原创力文档- 1、本文档共8页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
第PAGE页共NUMPAGES页
2024年病历书写规范与管理制度
____年病历书写规范与管理制度
引言
随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量的提高成为社会各界的普遍期望。而医疗病历作为医生记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗服务的质量、安全和科学性起着关键作用。为此，制定并实施病历书写规范与管理制度显得尤为重要。本文将以____年为背景，就病历书写规范与管理提出相应的制度和规范。
一、病历书写规范
1.书写格式规范
（1）清晰易读：医生应使用工整的书写，字迹清晰、规范，以便其他医务人员能够准确理解。
（2）半角字母：除特殊情况外，病历应采用半角字母书写，数字采用阿拉伯数字符号。
（3）使用术语：医生应熟练掌握常用医学术语并正确使用，避免使用简化词语或口语化表达方式。
（4）标点符号的使用：正确使用标点符号，确保句子的语义完整和易于理解。
2.病历内容的规范
（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。
（2）主诉和现病史：患者主诉应详细、准确，并按照时间顺序陈述现病史，包括症状出现时间、程度和相关因素等。
（3）既往史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。
（4）家族史：记录患者的家族疾病史，尤其是与当前病情相关的疾病。
（5）体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体表观察和各系统检查等。
（6）辅助检查：详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查和病理检查等。
（7）诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断，并提供相应的依据和推理过程。
（8）治疗方案和效果评估：详细记录患者的治疗方案和治疗效果评估，包括用药方案、手术方案和康复方案等。
（9）住院经过和出院指导：记录患者的住院经过、手术过程及术后恢复情况，提供相应的出院指导和建议。
二、病历管理制度
1.病历的保存和归档
（1）电子病历的保存：医疗机构应建立完善的电子病历管理系统，确保病历的安全性和可访问性。
（2）纸质病历的归档：医疗机构应建立规范的纸质病历归档制度，确保病历的完整性和可查性。
2.病历的保密和共享
（1）病历保密制度：医疗机构应建立严格的病历保密制度，保护患者的个人隐私和医疗信息安全。
（2）病历共享机制：医疗机构应建立病历共享机制，促进医疗卫生信息的互联互通，提高医疗服务的协同效果。
3.病历的审查和质控
（1）病历审查制度：医疗机构应建立病历审查制度，确保病历内容的准确性和合规性。
（2）病历质控制度：医疗机构应建立病历质控制度，监督和评估医生的病历书写质量，并提供相应的培训和指导。
4.病历的引用和使用
（1）病历的引用规定：医生引用他人病历时，应遵守医疗机构的相应规定，避免违反患者的隐私权和信息安全。
（2）病历的使用范围：病历仅限于医疗服务范围内的目的使用，禁止非法和滥用病历的行为。
结论
病历书写规范与管理制度对于提高医疗服务的质量、安全和科学性具有重要意义。通过明确病历书写的规范和要求，并建立相应的管理机制，可以确保病历的准确性和可读性，并有效保护患者的隐私和信息安全。医疗机构和医务人员应认真执行病历书写规范与管理制度，不断完善和提升医疗服务质量，为患者的健康提供更好的保障。
2024年病历书写规范与管理制度（2）
1、病历书写的一般要求
(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的简化字总表的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求
(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页
文档评论（0）