使用自费药品或耗材同意书.docVIP

鲁甸县桃源回族乡中心卫生院

使用自费药品及医用耗材知情同意书

患者姓名：性别:年龄：床号:住院号：住址：?

入院诊断：?

目前诊断：?

本人属于城乡居民医保对象，现因患病在桃源回族乡中心卫生院诊治，因疾病诊治需要，同意自费使用以下自费药品治疗：?

日期

自费药品或耗材名称

剂量

医生

患者/法定监护人/委托代理人签名

我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/材料时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入城乡居民医保目录，且暂无其他医保药品/项目可替代。?

2、该药品/材料的费用不在城乡居民医保支付范围内，须病人自费。?

3、使用该药品/材料有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品/材料在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。?

综上所述，我同意使用?

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期：年月日时分?