手术室护理文书质量控制与评价标准.docxVIP

4、手术室护理文书质量控制与评价标准

床号

姓名

住院号

床号

姓名

住院号

床号

姓名

住院号

科室：检查者：检查日期：得分：

检查项目

编号

质量标准

分值

评分标准

手术护理

记录单

（50分）

1

项目填写完整、正确

4

一处未填写或填写错误扣1分

2

病区护士与手术室护士术前交接内容清楚，项目填写齐全，及时记录交接时间并签名

6

交接内容不清楚扣2分

项目填写有空项，每空一项扣1分

未及时记录交接时间扣2分

未签名扣2分

3

手术患者入室前评估内容完善，要求真实，与病历内容一致，特殊情况要描述清楚

6

评估内容不完善扣2分

评估内容与病历不一致扣2分

特殊情况未描述清楚扣2分

4

手术患者身份基本信息、入室、出室时间、手术名称等及时正确记录，并与麻醉记录单一致

4

身份信息错误扣2分

入出室时间、手术名称不正确扣2分

与麻醉记录不一致扣2分

5

手术中护理情况栏填写完整、及时、准确

4

术中护理情况填写不完整、及时、准确扣2分

6

术中观察巡视项目记录及时、准确并签名

4

记录不及时、准确扣2分

未签名扣2分

7

根据术中获得性压力性损伤风险评估量表评定细则进行评估，术前、术中、术后评估准确，预防压力性损伤措施填写完整

4

术前、术中、术后评估不准确扣2分

压力性损伤护理措施填写不完整扣2分

8

术前清点记录准确及时，数字相符；术中添加物品及时记录；关闭体腔前、后、缝皮后清点记录准确及时、数目相符

6

术前清点数字不相符，不及时有涂改空项扣2分

术中添加物品记录不及时扣2分

关闭体腔前、后、缝皮后清点数字不相符，不及时有涂改空项扣2分

9

有交接班时，双方交接仔细，交接内容填写准确无空项

4

交接不仔细扣2分；填写不准确扣2分

有空项，每空一项扣1分

10

术后记录项目填写完整、准确无空项

2

填写不完整、不准确有空项扣2分

11

手术室护士与复苏室护士、病区护士、ICU护士交接记录以及复苏室护士与病区护士、ICU护士交接记录填写完整、及时、准确并签名及交接时间

4

填写不完整、及时、准确扣2分

未签名及交接时间扣2分

12

无菌物品合格标签及时粘贴

2

无菌物品合格标签未粘贴扣2分

手术安全核查表

（20分）

13

麻醉前患者身份、手术方式、部位标识确认；术前皮肤完整性、静脉通道完成确认；并完整、及时、准确记录

6

麻醉前患者身份、手术方式、部位标识未确认扣2分

术前皮肤完整性、静脉通道未确认扣1分

记录不完整、及时、准确扣2分

14

手术开始切皮前患者身份、手术方式、部位标识确认；手术使用器械灭菌合格、仪器设备完好性确认；术前术中用药、患者影像资料确认；并完整、及时、准确记录

6

手术切皮前患者身份、手术方式、部位标识未确认扣2分

手术器械灭菌合格、仪器设备完好性未确认扣2分

术前术中用药、患者影像资料未确认扣2分

记录不完整、及时、准确扣2分

15

患者离开手术室前身份、手术方式确认；用药输血确认；手术物品清点正确确认；标本确认；皮肤完整性确认；各种管路确认；患者去向确认，并完整、及时、准确记录

8

患者离开手术室前身份、手术方式未确认扣2分

手术物品清点正确未确认扣2分

用药输血未确认扣2分

标本未确认扣2分

皮肤完整性未确认扣2分

各种管路未检查确认扣2分

患者去向未确认扣2分

记录不完整、及时、准确扣2分

手术风险评估表

（4分）

16

手术风险评估表准确及时记录

2

手术风险评估表评估不准确扣2分

未及时记录扣2分

17

评估准确，与患者实际情况相符

2

一项不符合扣1分

医嘱单

（4分）

18

临时医嘱单执行及时、准确，按要求签名及时间，字迹清晰可辨

2

临时医嘱单执行不及时、准确扣1分

未按要求签名及时间扣1分

19

术中执行口头医嘱，术后及时补签名及时间

2

口头医嘱术后未及时补签名及时间扣2分

输血安全护理记录单

（16分）

20

楣栏项目填写完整、正确

2

一处未填写或填写错误扣1分

21

输血前对输血目的、患者血型、取血前体温、输入途径等评估齐全，填写准确无空项

4

评估不全扣2分

填写不准确有空项扣2分

22

输血前仔细核对患者一般信息、患者血型、供血者血型、血液种类及数量、交叉配血结果、血袋号、血袋外观及血液有效期等内容并准确及时记录

4

未按要求核对扣2分

记录不准确、及时扣2分

23

术中输血，麻醉医生、护士双人交叉核对签全名，填写执行时间，书写规范

4

术中输血未做到双人交叉核对扣2分

术中输血未签全名，字迹潦草扣2分

术中输血未填写执行时间扣2分

24

输注速度、输注顺序、复温时间符合要求

2

一项不符合要求扣2分

患者转运交接记录单

（6分）

25

项目填写完整，交接规范

2

一处未填写