1. 您所在位置：
  2. 网站首页
  3. 文档分类
  4. 办公文档
  5. 通知/申请

居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊认定申请表.docxVIP

  • 9
  • 0
  • 约小于1千字
  • 约 1页
  • 2024-12-12 发布于广西
  • 举报

居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊认定申请表.docx

    XXX市居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊认定申请表

    认定机构名称（盖章）：年月日

    姓名

    年龄

    性别

    年龄

    身份证件号码

    联系电话

    选择定点医院

    申报病种名称

    申请人签名

    申报病种情况（符合诊断标准项目）

    认定医师签名：

    年月日

    认定医疗机构意见

    经办机构审批意见

    经办人： 年月日（盖章）

    备注

    申报注意事项：

    此表一式两份；

    认定机构限二级甲等及以下医院；

    3、申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准；

    4、审定批准人员从申报当日起享受“两病”专项保障门诊待遇。

    您可能关注的文档

    最近下载

    文档评论（0）

    1亿VIP精品文档

    更多 >

    相关文档

    更多 >