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心理咨询的知情同意与保密协议(2024版)

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1合同双方名称

1.2合同双方地址

1.3合同双方联系方式

2.心理咨询服务内容

2.1心理咨询目的

2.2心理咨询方式

2.3心理咨询频率

2.4心理咨询时长

3.心理咨询费用及支付方式

3.1心理咨询费用标准

3.2费用支付方式

3.3费用支付时间

4.心理咨询保密条款

4.1保密范围

4.2保密期限

4.3保密例外情况

5.心理咨询师权利与义务

5.1心理咨询师权利

5.2心理咨询师义务

6.服务对象权利与义务

6.1服务对象权利

6.2服务对象义务

7.心理咨询过程中的注意事项

7.1隐私保护

7.2遵守法律法规

7.3遵守职业道德

8.心理咨询效果的评估

8.1评估方式

8.2评估时间

8.3评估结果

9.合同的解除与终止

9.1解除合同的条件

9.2合同终止的条件

9.3合同解除后的处理

10.争议解决方式

10.1争议解决途径

10.2争议解决期限

10.3争议解决费用

11.合同生效及终止

11.1合同生效条件

11.2合同终止条件

11.3合同生效时间

12.合同附件

12.1心理咨询方案

12.2保密协议

12.3其他相关文件

13.合同签署

13.1合同签署时间

13.2合同签署地点

13.3合同签署人

14.合同附件清单

14.1心理咨询方案清单

14.2保密协议清单

14.3其他相关文件清单

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1合同双方名称

（1）甲方：[甲方全称]

（2）乙方：[乙方全称]

1.2合同双方地址

（1）甲方地址：[甲方详细地址]

（2）乙方地址：[乙方详细地址]

1.3合同双方联系方式

（1）甲方联系方式：[甲方联系电话、邮箱等]

（2）乙方联系方式：[乙方联系电话、邮箱等]

2.心理咨询服务内容

2.1心理咨询目的

乙方旨在通过心理咨询服务，帮助甲方解决心理问题，提高生活质量，促进心理健康。

2.2心理咨询方式

心理咨询采用面谈、电话或网络等方式进行。

2.3心理咨询频率

心理咨询的频率根据甲方需求和咨询师建议确定，一般每周一次。

2.4心理咨询时长

每次心理咨询时长为60分钟。

3.心理咨询费用及支付方式

3.1心理咨询费用标准

心理咨询费用为每次[费用金额]元。

3.2费用支付方式

甲方应于每次咨询前支付当次咨询费用。

3.3费用支付时间

甲方应在心理咨询开始前支付费用。

4.心理咨询保密条款

4.1保密范围

乙方对甲方在心理咨询过程中所提供的个人信息、咨询内容以及相关资料负有保密义务。

4.2保密期限

保密期限自合同签订之日起至心理咨询结束为止。

4.3保密例外情况

（1）甲方同意披露；

（2）法律、法规规定必须披露；

（3）为保护第三方合法权益，且事先取得甲方同意。

5.心理咨询师权利与义务

5.1心理咨询师权利

（1）了解甲方心理状况，制定合适的咨询方案；

（2）根据咨询情况调整咨询内容和方法；

（3）对甲方提供的服务进行评估。

5.2心理咨询师义务

（1）严格遵守职业道德，尊重甲方隐私；

（2）提供专业、有效的心理咨询服务；

（3）保守甲方咨询过程中的秘密。

6.服务对象权利与义务

6.1服务对象权利

（1）了解咨询内容、目的和方式；

（2）要求咨询师提供专业、真诚的服务；

（3）在咨询过程中享有平等的沟通权。

6.2服务对象义务

（1）如实提供个人信息和咨询内容；

（2）遵守咨询纪律，按时参加咨询；

（3）尊重咨询师，遵守职业道德。

8.心理咨询效果的评估

8.1评估方式

（1）定期进行心理测评，评估心理状况变化；

（2）咨询过程中，咨询师根据甲方反馈调整咨询策略；

（3）咨询结束后，进行满意度调查。

8.2评估时间

心理测评和满意度调查将在咨询过程中和咨询结束后进行。

8.3评估结果

评估结果将作为调整咨询方案和判断咨询效果的依据。

9.合同的解除与终止

9.1解除合同的条件

（1）甲方提出解除合同，需提前[提前通知天数]天书面通知乙方；

9.2合同终止的条件

（1）心理咨询目标实现；

（2）双方协商一致终止合同；

（3）因不可抗力导致合同无法履行。

9.3合同解除后的处理

（1）甲方解除合同，已支付的费用不予退还；

（2）乙方解除合同，已支付的费用按实际咨询次数退还；

（3）因不可抗力终止合同，双方互不追究责任。

10.争议解决方式

10.1争议解决途径

双方应通过友好协商解决争议。

10.2争议解决期限

争议应在[争议解决期限]内解决。

10.3争议解决费用

争议解决费用由败诉方承担，或双