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流行病学个案调查表.docx

流行病学个案调查表.docx

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    流行病学个案调查表

    一、基本信息

    1.1传染病报告卡卡片编号：

    1.2患者姓名：（患儿家长姓名：）联系电话：

    1.3身份证号：

    1.4性别：男女

    1.5出生日期：年月日（公历）

    a.年龄：（单位：岁月日，如出生日期不详，可填写实足年龄）

    1.6病例分类：疑似病例确诊病例临床诊断病例其他监测病例

    1.7发病日期：20年月日

    1.8诊断日期：20年月日时

    1.9死亡日期：20年月日

    1.10疾病名称：法定传染病：

    1.11填卡医生：

    1.12报告单位：

    二、流行病学调查信息

    2.1报告日期：20年月日

    2.2病例户籍：中国大陆中国香港中国澳门中国台湾其他国家

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