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档案编号：
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用人单位职业健康监护管理档案
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用?人?单??位：????????????
职业卫生管理负责人：????????????
联??系?电?话：????????????
电??子?邮?箱：????????????
目?录
1、职业健康检查机构资质证书
2、职业健康检查委托书或职业健康检查协议（委托书必须有委托的劳动者实际接触具体职业病危害因素名称和工种）
3、职业健康检查合同（合同要含有进行职业健康检查的人数，具体接触职业病危害的因素）
4、《职业健康检查报告书》
5、《职业健康检查复查通知书》
6、《职业健康检查复查报告》
7、《职业禁忌证通知单》（有劳动者本人签字）
8、《疑似职业病告知单》（有劳动者本人签字）
9、职业健康检查结果汇总表（表1）*
10、职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表（表2）*
（附：职业健康监护结果评价报告）
11、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表3*、表4*）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
12、职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
13、职业病诊断证明书和职业病鉴定证明书
14、职业病危害事故报告和处理记录（表5）*
15、职业健康监护档案汇总表（表6）*?
16、接触职业危害因素基本情况（表7）
17、劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况（表8）
注：“*”为职业卫生档案规范格式。
表1???职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
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表2?????职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表
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车间：????????????????????????体检类别：???????????????体检日期：?????年?月?日-?????年???月???日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
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编制：????????????????????????????????????????????????????审核（签名）：??????????????????????????????????编制日期：??????年????月????日
表3?职业病患者一览表
?序号
姓名
性
别
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断/鉴定机构
诊断/鉴定日期
（年月日）
处理情况
转归
死亡日期
备注
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编制：??审核（签名）：??????编制日期：???年?月??日
表4疑似职业病患者一览表
序号
姓名
性别
年龄
车间、岗位
接触职业病危害因素
接害
工龄
疑似职业病名称
体检机构
体检日期
体检结论与处理意见
落实
情况
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编制：???????审核（签名）：??????编制日期：????年??月??日
职业病和疑似职业病人报告
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___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质
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