冠心病高危患者的识.pptVIP

冠心病高危患者的识别李瑞杰北京市朝阳区第二医院我国心血管疾病死亡率逐年上升2000---2020死因排序心肌梗死No.1升至No.5脑卒中No.4升至No.6北美欧洲澳大利亚新西兰东欧俄罗斯中国印度心血管死亡率心血管疾病死亡年龄发达国家60岁以上为主发展中国家35岁-55岁为主年轻化名人的猝死属于个案吗？中国1998年260万人死于心血管疾病每13秒钟死亡1人1998年，我国总人口是124810万人InterheartStudy02?血脂异常 ?腹型肥胖?吸烟 ?缺乏运动?糖尿病 ?饮食缺少蔬菜水果?高血压 ?紧张?坚持少量饮酒（保护因素）0190%的心肌梗死可被传统因素预测冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型冠心病急性冠脉综合征—ST段不抬高型（NSTE-ACS）—ST段抬高型NSTE-ACS危险分层的重要性近年来，在临床实践中，NSTE-ACS的危险分层被更多提及。对于NSTE-ACS患者，根据不同的危险分层可能会选择不同的治疗策略，尤其是抗栓治疗的强度和早期血运重建的时机。01与死亡有关的最重要特征02年龄03心率04收缩压05ST段压低06心衰的体征和心脏标志物的增高NSTE-ACS早期危险分层的评估NSTE-ACS患者出现下列情况

在短期有发生死亡或非致死性MI的危险STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1缺血症状在48h内恶化静息性心绞痛发作时间超过20min最可能源于缺血的肺水肿，新出现或加重的MR杂音，或原有杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓，年龄大于75岁静息性心绞痛伴短暂的ST段改变超过0.5mV，新出现的束支阻滞，新出现的持续性VTTnT或TnI大于0.1ng/mlNSTE-ACS的高危因素年龄老年患者不仅冠状动脉病变严重、心功能受损明显、出血并发症和其他脏器损害的临床并发症发生率高，而且老年患者ACS诊断比较困难。老年患者胸痛症状常不典型，甚至缺乏胸痛症状，以首发心力衰竭症状就诊多见。性别由于女性患者首次发生心血管疾病的年龄较男性晚10年左右，所以发生ACS时年龄更大。因此，临床并发症更多见。0102胸痛胸痛症状的特点本身就是评估患者的一项重要变量，长时间（20分钟）的静息性胸痛就是高危的一个标志。。胸痛并发症胸痛时并发的临床情况也是提示ACS患者高危的一个标志，胸痛时并发晕厥、继发肺水肿和心功能不全表现是高危的标志。体征查体时发现低血压（收缩压100mmHg）、心动过速或过缓，以及第三心音、颈静脉充盈、肺内啰音等心力衰竭体征均提示明显的心功能不全，死亡率随之增加。合并症陈旧MI病史糖尿病高血压肾功能不全贫血心电图ACS患者心电图示：束支传导阻滞、逸搏心律或左室肥厚的患者死亡风险最高，其次是有ST段改变（抬高或压低）的患者。孤立性T波倒置或心电图正常的患者，风险最低。TIMI-III注册研究1ST段改变0.5mm，1年死亡或新发心肌梗死率为16.3%2孤立性T波改变为6.8%3无心电图改变为8.2%4GUSTO-1研究5合并左束支传导阻滞30天死亡率为18.7%6合并右束支为17%7合并左前分支为14%8合并左后分支为17%9除了有无ST段移位或T波倒置的改变外，心电图异常程度也能提供重要的预后信息。Loyd-Jones报道，3个心电图导联表现ST段压低和ST段压低≥0.2mV并且伴有缺血性胸痛的患者，非Q波心肌梗死的诊断可能性增加3～4倍。还有研究表明，ST段压低≥0.1mV，1年死亡和心肌梗死发生率为11%，ST段压低≥0.2mV，则死亡风险增加约6倍。ST段压低程度、导联数量、持续时间、伴随心律失常等，与病情严重性相关。病例报告既往高血压病史7年，最高血压180/100mmHg。患者，女，64岁。因“间断胸闷9天，加重1天”由急诊室以“急性冠脉综合征”收入院。现病史：患者于9天前开始出现胸闷、憋气，多于活动后发作，症状持续半小时左右，平卧休息后可缓解，6天前来我院急诊科求治，考虑“冠心病、不稳定型心绞痛”，建议住院治疗但患者自行离院。1天前患者平静休息时再次出现上述症状，持续约1小时左右方缓解，于入院当日上午再次来急诊科求治，查心电图示：avR导联ST抬高0.1mv，V2-6ST段压低mv，急诊科医师考虑ACS可能性大，立即予爱倍静点并收入CCU病房。查体：查体：BP146/100mmHg，双肺呼吸音粗，双肺部未闻及干湿罗音。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额