癌症诊疗品质认证基准.pptVIP

基準3.5（續）評分說明RatingB：符合C，且1.確實執行團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。2.八種癌症別個案提送多專科團隊討論之百分比皆≧10%，且其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的5%，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。RatingA：符合B，且將重大診療事件之檢討改善報告呈交癌委會（或類似單位）核備。十種癌症別個案提送多專科團隊討論之百分比皆≧10%，且一半以上（含）之癌症別，其團隊個案討論率≧20%，其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的10%，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。基準3.5（續）準備文件1.多專科團隊會議紀錄。2.多專科團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。3.重大診療事件之檢討改善報告。重點1.多專科團隊討論率定義：分母：認證訪查前一年度各癌別之新診斷個案數。分子：認證訪查前一年度經多專科團隊討論之該癌別個案數。2.重大診療事件之定義由各專科團隊自行規範，建議包括：（1）輔助性化療或根治性放療造成死亡之個案。（2）根治性手術30天內死亡之個案。（3）明顯違反院內自訂之診療指引，影響病人安全或預後者。、基準3.5（續）重點符合下列任一項者皆可列入討論：（1）病理、影像檢查結果之呈現與再確認。（2）病人治療方式之多科討論。（3）其他如病人營養、副作用、心理支持等治療相關事宜。事前討論定義：（1）新診斷尚未治療個案。（2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治療之必要性。（3）已診斷且完成治療，討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理。（4）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性。基準3.5（續）重點5.會議紀錄中僅記錄被討論病人之姓名，而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神，不得列入「討論個案數」之計算。個案討論需（1）於病歷上呈現討論結果（conclusionorrecommendation）（2）於會議紀錄上呈現討論的過程（process）。兩者皆符合方可列入計算。6.多專科團隊應建立個案提交團隊討論之程序，於執行同儕審查機制時若發現影響病人預後之重大異常事件，應提至團隊檢討，並將相關報告呈交癌委會（或類似單位）核備。討論計算嗎？Q：對於病人之癌症確診討論，可列入事前做討論，則不可列入計算。A：若僅針對癌症確診，但未對後續治療計畫3.5重點Q＆A摘錄基準3.6癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定、開立、調劑及給藥），且落實監測並符合以下四項：基準3.6.1經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方，且定期改版。評分說明RatingE：未制訂任何院內通用之抗癌藥物處方。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：至少制訂五種癌別之院內通用抗癌藥物處方。基準3.6.1（續）評分說明RatingB：符合C，且經院內公告並視需要定期檢視或改版。至少制訂六種癌別之處方，並針對其中三種癌別之抗癌藥物處方遵循設有監測機制。RatingA：符合B，且至少制定七種癌別之處方，並針對其中四種癌別之抗癌藥物處方遵循設有監測機制。將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。基準3.6.1（續）準備文件最近兩年編修之抗癌藥物處方。會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）。定期公告之相關佐證資料。抗癌藥物處方遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。重點本基準所指院內通用抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant)、新輔助(Neoadjuvant)與合併化學及放射線治療處方(ConcurrentChemoradiotherapy,CCRT)。處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）、劑量、給藥方式。基準3.6.1（續）重點抗癌藥物處方需符合以下原則：（1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為peerreviewarticle），若引用醫院自身資料庫之資料，則需提供分析及討論紀錄。（2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證。（3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。（4）會議共識後所訂之處方，應提送癌委會核可後公告。Q：醫師依病人狀況增減劑量，或更改治療藥物，是否即視為未遵循處方