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病人治疗协议书2024年通用

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1双方名称及地址

1.2法定代表人或授权代表

1.3联系方式

2.患者基本信息

2.1患者姓名及身份证号码

2.2性别、年龄、民族、婚姻状况

2.3联系方式及家属联系方式

3.诊断信息

3.1疾病名称及分类

3.2病情严重程度

3.3诊断依据及诊断时间

4.治疗方案

4.1治疗原则

4.2治疗方法及具体措施

4.3治疗周期及预期效果

5.医疗费用

5.1费用构成及标准

5.2费用支付方式及时间

5.3费用报销政策及流程

6.保密条款

6.1患者个人信息保密

6.2医疗信息保密

7.争议解决

7.1争议解决方式

7.2争议解决机构

7.3争议解决程序

8.违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任及赔偿方式

9.合同解除

9.1合同解除条件

9.2合同解除程序

10.合同生效及期限

10.1合同生效条件

10.2合同期限

11.合同变更

11.1合同变更条件

11.2合同变更程序

12.合同解除或终止后的处理

12.1患者档案处理

12.2医疗费用结算

12.3其他相关事宜

13.其他约定事项

14.合同附件

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1双方名称及地址

甲方法定代表人（或授权代表）：

甲方地址：

乙方姓名：

乙方地址：

1.2法定代表人或授权代表

甲方法定代表人（或授权代表）姓名：

乙方授权代表姓名：

1.3联系方式

甲方联系电话：

甲方电子邮箱：

乙方联系电话：

乙方电子邮箱：

2.患者基本信息

2.1患者姓名及身份证号码

患者姓名：__________

身份证号码：__________

2.2性别、年龄、民族、婚姻状况

性别：__________

年龄：__________

民族：__________

婚姻状况：__________

2.3联系方式及家属联系方式

患者联系电话：__________

家属联系电话：__________

3.诊断信息

3.1疾病名称及分类

疾病名称：__________

分类：__________

3.2病情严重程度

严重程度：__________

3.3诊断依据及诊断时间

诊断依据：__________

诊断时间：__________

4.治疗方案

4.1治疗原则

治疗原则：__________

4.2治疗方法及具体措施

治疗方法：__________

具体措施：__________

4.3治疗周期及预期效果

治疗周期：__________

预期效果：__________

5.医疗费用

5.1费用构成及标准

费用构成：__________

费用标准：__________

5.2费用支付方式及时间

支付方式：__________

支付时间：__________

5.3费用报销政策及流程

报销政策：__________

报销流程：__________

6.保密条款

6.1患者个人信息保密

保密内容：__________

保密期限：__________

6.2医疗信息保密

保密内容：__________

保密期限：__________

8.争议解决

8.1争议解决方式

解决方式：双方应通过友好协商解决，若协商不成，则提交__________仲裁委员会仲裁。

8.2争议解决机构

仲裁机构：__________仲裁委员会

8.3争议解决程序

程序：提交仲裁申请后，仲裁委员会将根据其仲裁规则进行仲裁，双方应遵守仲裁委