心力衰竭的诊治进展.ppt

有效增强心肌收缩力，增加心输出量，但不增加心肌耗氧量，不增快心率血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早使用通过激活ATP敏感的钾通道而使血管扩张，降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷酸二酯酶效应新型正性肌力药—左西孟旦重组人脑钠肽(rhBNP)国外同类药物名称为奈西立肽(nesiritide)01主要药理作用是1.扩张静脉和动脉(包括冠脉),从而降低前、后负荷2.促进钠排泄,有一定利尿作用;3.抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统,阻滞心衰中的恶性循环。02推荐短期应用于急性失代偿性心衰03新型血管扩张药-重组人脑钠肽伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后(Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure，SHIFT)研究01对37个国家6505例心率≥70次/分的中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础上加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均随访23个月02减慢心率可以改善心衰患者的预后与安慰剂相比，主要终点(心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点)降低18%(P＜0.0001)，因心力衰竭死亡或住院的风险均降低26%证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用伊伐布雷定能带来进一步获益减慢心率可以改善心衰患者的预后有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。02大多数心力衰竭患者应该常规3种药物联合用药：利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂。众多的大规模临床试验支持这些药物核心地位的证据是充分的。01推荐常规用药即使患者对利尿治疗的反应佳，ACEI和β阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐受应该持续使用，因为它们可以改善心衰患者的长期预后。1地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用，以改善症状，减少再入院，控制心率和提高运动耐量。2推荐常规用药所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留01利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联用02适应证利尿剂Diuretics可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）唯一能控制心衰患者的液体潴留合理应用是关键特点:利尿剂Diuretics制剂的选择有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压利尿剂Diuretics已作为心衰治疗的基石和首选药物机制：抑制RAS作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平抑制交感神经兴奋性；改善心肌重构12血管紧张素转换酶抑制剂ACEI包括无症状性心力衰竭，LVEF45％者，除非有禁忌症或不能耐受所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI适应证：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI01双侧肾动脉狭窄02血Cr3mg/dl03高血钾：K+5.5mmol/L04低血压：SBP90mmHg禁忌证：血管紧张素转换酶抑制剂ACEIA目前的证据显示不同ACEI药物对症状或存活的作用没有差别BACEI起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量C在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾DACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量ACEI的实际应用1243阻断经ACE和非ACE途径产生的AngII和AT1受体结合代表药物：氯沙坦，缬沙坦，坎地沙坦可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用1234血管紧张素受体拮抗剂ARBARB是ACEI的良好替代01CHARM等试验的结果,提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位,尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确02尚无临床研究证实ARB治疗心衰优于ACEI,至多只是与ACEI疗效相当03目前的指南仍然推荐ARB作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI时的替代药物04血管紧张素受体拮抗剂ARB研究提示联用能够进一步降低心衰的再住院率和缩小左心室,进一步改善患者的预后另一些研究则提示联用会增加不良反应的发生率指南都不建议ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂联用ACEI与ARB联合应用可改善预后阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑长期应用可以改善心衰的症状，提高运动耐量，生活质量降低死亡率或死亡和住院的联合危险β受体阻滞剂β-BlockersCOPERNICUS:EffectonMortality35%22n