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双向转诊服务协议书2024年通用

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.2协议双方地址

1.3协议双方法定代表人

1.4协议双方联系方式

2.协议目的与依据

2.1协议目的

2.2协议依据

3.协议内容

3.1双向转诊服务范围

3.1.1诊疗范围

3.1.2诊疗方式

3.1.3诊疗流程

3.2双向转诊服务责任

3.2.1协议双方责任

3.2.2责任追究与处理

4.服务质量与标准

4.1服务质量要求

4.2服务标准规范

5.双向转诊服务费用

5.1费用结算方式

5.2费用结算时间

5.3费用结算依据

6.服务监督与考核

6.1监督方式

6.2考核标准

6.3考核结果应用

7.保密与知识产权

7.1保密义务

7.2知识产权归属

8.违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任承担

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决程序

10.协议的变更与解除

10.1协议变更

10.2协议解除

11.合同生效与终止

11.1合同生效条件

11.2合同终止条件

12.合同附件

12.1附件一：双向转诊服务流程图

12.2附件二：双向转诊服务费用明细表

13.其他约定事项

13.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充

13.2本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力

14.协议签订日期

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

甲方：[甲方全称]

乙方：[乙方全称]

1.2协议双方地址

甲方地址：[甲方详细地址]

乙方地址：[乙方详细地址]

1.3协议双方法定代表人

甲方法定代表人：[甲方法定代表人姓名]

乙方法定代表人：[乙方法定代表人姓名]

1.4协议双方联系方式

甲方联系方式：[甲方联系电话]

乙方联系方式：[乙方联系电话]

2.协议目的与依据

2.1协议目的

本协议旨在明确甲方和乙方在双向转诊服务中的权利、义务和责任，确保医疗服务的高效、便捷，提高患者满意度。

2.2协议依据

本协议依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规制定。

3.协议内容

3.1双向转诊服务范围

3.1.1诊疗范围

甲方为乙方提供包括但不限于常见病、多发病的诊疗服务。

3.1.2诊疗方式

双方可通过电话、网络、现场等方式进行双向转诊。

3.1.3诊疗流程

1.乙方在患者就诊过程中，如遇自身诊疗能力有限或需要上级医院支持时，可向甲方提出双向转诊申请。

2.甲方收到申请后，根据患者病情和诊疗需求，确定转诊方案，并通知乙方。

3.乙方根据甲方提供的方案，协助患者完成转诊手续。

3.2双向转诊服务责任

3.2.1协议双方责任

甲方负责提供专业的医疗技术支持和必要的诊疗设备。

乙方负责患者的接诊、转诊手续办理及患者后续治疗。

3.2.2责任追究与处理

如因甲方或乙方原因导致转诊服务出现失误，双方应承担相应的责任，并采取补救措施。

4.服务质量与标准

4.1服务质量要求

双方应确保提供的服务符合国家相关医疗标准和规范。

4.2服务标准规范

1.双方应确保转诊信息准确无误。

2.双方应确保转诊流程高效便捷。

3.双方应确保患者隐私得到保护。

5.双向转诊服务费用

5.1费用结算方式

双方应按国家相关规定及收费标准进行费用结算。

5.2费用结算时间

双方应在服务完成后30日内完成费用结算。

5.3费用结算依据

费用结算依据包括但不限于：转诊申请单、医疗费用清单等。

6.服务监督与考核

6.1监督方式

双方应设立专门机构或人员对双向转诊服务进行监督。

6.2考核标准

考核标准包括但不限于：服务质量、服务效率、患者满意度等。

6.3考核结果应用

考核结果作为双方改进服务、调整策略的依据。

8.违约责任

8.1违约情形

8.1.1甲方未按协议约定提供专业医疗技术支持或诊疗设备，导致患者利益受损。

8.1.2乙方未按协议约定完成患者接诊、转诊手续或后续治疗，影响患者病情。

8.1.3双方未按协议约定进行费用结算，造成对方经济损失。

8.1.4双方未履行保密义务，泄露患者隐私。

8.2违约责任承担

8.2.1对于违约情形，违约方应承担相应的法律责任，并赔偿守约方的经济损失。

8.2.2违约方应承担由此产生的调查、取证、诉讼等费用。

8.2.3双方协商解决违约问题未果的，可依法向人民法院提起诉讼。

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.1.1双方应本着友好协商的原则解决争议。

9.1.2如协商不成，可提交[仲裁委员会名称]仲裁。

9.2争议解决程序

9.2.1提起仲裁的一方应向[仲裁委员会名称]提交仲裁申请书