安全部表单模板.docx

（1）危险源识别与风险评价清单（ZJSJ-QYBD-AQ-001）

危险源识别与风险评价清单

单位：

序号

作业活动

危险因素

可能导致的事故

判别依据(I～V)

作业条件风险评价

风险

级别

备注

L

E

C

D

1

施工作业

安全技术措施方案未经审批、审核，就采用

高处坠落/物体打击/触电等

V

３

1

7

21

一般

设备设施未经验收

起重伤害/机械伤害/倒塌等

I

重大

无安全技术交底

高处坠落/物体打击/触电等

V

３

1

7

21

一般

未按要求做安全检查

高处坠落/物体打击/触电等

V

３

1

7

21

一般

允许无证人员操作

起重伤害/触电等

V

３

1

7

21

一般

违反安全技术措施方案

起重伤害等

V

３

1

7

21

一般

未使用个人防护用品

高处坠落/机械伤害/触电等

IV

一般

施工人员无证上岗操作

高处坠落等

V

３

1

7

21

一般

２

基础施工作业

土方施工时放坡不符合规定

坍塌

V

３

１

７

２１

一般

开挖深度超过2米的沟槽，未按标准设围拦防护和密目安全网封挡

坍塌/高处坠落

V

1

1

15

15

一般

超过2米的沟槽，未搭设上下通道，危险处未设红色标志灯

坍塌/高处坠落

V

1

1

15

15

一般

在沟、坑、槽1米内堆土、堆料、停置机具

坍塌/高处坠落

V

1

1

7

7

一般

机械设备施工与槽边距离不符合规定，又无措施

坍塌

V

1

1

15

15

一般

深度超过5米的基础工程，未到市建委审核备案

坍塌

V

３

１

１

３

一般

挖孔桩作业弃土物料堆放离坑口太近

坍塌

V

３

２

１５

6

一般

3

、、、、、、、

重大危险源

判别依据：

I.不符合法律法规及其他要求；II.曾发生过事故,仍未采取有效控制措施；III.投诉问题严重的；IV.直接观察并判断的重大风险；V.LEC法(定量评价)中D值大于70。

填表人：审核人：

（2）重大危险源及其控制计划清单（ZJSJ-QYD-AQ-002）

重大危险源及其控制计划清单

单位名称及编码

单位基本情况

序号

危险源名称

风险等级

控制措施要点

编制部门：审核人：

编制时间：审核时间：

备注：各级安全部填写

（3）企业负责人施工现场带班检查记录（ZJSJ-QYBD-AQ-006）

企业负责人施工现场带班检查记录

单位名称：

项目名称

规模

形象进度

地下阶段□主体阶段□装修阶段□

项目经理

基本情况

现场情况：

处置要求及措施

其它

带班领导

检查时间

备注：此表一式两份，企业和项目各存一份备查

（4）在建工程安全隐患整改通知书（ZJSJ-QYBD-AQ-007）

在建工程安全隐患整改通知书

检查单位：检查时间：年月日

受检单位

项目经理

项目名称

项目经理电话

隐患内容

整改要求

安全生产

检查人员

签发人

签收人

整改完成报告：

项目经理： ?年月日

复查完成报告：

上一级单位安全总监（或部门经理）：年月日

注：在建工程安全隐患整改通知书由安全生产检查组负责人签署。

（5）在建工程重大安全隐患局部停工整改令（ZJSJ-QYBD-AQ-008）

在建工程重大安全隐患局部停工整改令

检查单位：检查时间：年月日

受检单位

项目经理

项目名称

项目经理电话

局部停工原因

整改要求

1

2

安全生产

检查人员

签发人

签收人

整改完成报告：

项目经理： 年月日

复查完成报告：

公司（分支机构）安全部经理（或安全部负责人）：年月日

批准复工意见：

安全总监（或副总经理）： 年月日

注：在建工程重大安全隐患局部停工整改令由安全生产大检查组负责人签署。

（6）重大安全隐患挂牌督办通知书（ZJSJ-QYBD-AQ-009）

重大安全隐患挂牌督办通知书

督办单位：

项目名称

项目经理

责任单位

生产经理

安全总监

重大安全隐患内容描述：

督办要求：