顽固性气胸的治疗.ppt

顽固性气胸的治疗胸腔镜对气胸的病因诊断有很重要的价值。现在很多肺科医师及胸外科医师在胸腔镜检查的同时对气胸进行胸腔镜下治疗。经胸腔镜治疗操作对患者的创伤轻微且效果与开胸手术相似。有些学者提出把胸腔镜术作为气胸的常规性基本的诊疗措施。当然这种提法目前尚有争议。经胸腔镜治疗气胸时必须与其他治疗气胸的方法相比较，权衡利弊，选择适当的病例。气胸治疗方法的选择不仅取决于气胸的病因；也受患者具体情况的影响，如患者基础疾病，基本健康情况，甚至包括患者的年龄，职业等因素；及各种介入性治疗本身成功或失败的机率。经胸腔镜介入治疗气胸可以考虑同时进行多种方法的胸膜固定术治疗。以封闭气胸的破损部位。并防止其复发。其优势主要表现在：1．对气胸的病因做出较准确的诊断，对胸膜解剖有无异常做出评价，观察到肺大泡的存在，对气胸复张及治疗的效果做出预测，指导选择进一步的治疗方法。2．在胸腔镜引导下放置胸腔引流管，促进肺复张以及提高胸膜固定术的效果。3．对不同类型肺大泡可选择电灼，热凝固，封扎套扎，闭锁或切除等治疗方法以减少气胸的复发。4．对引起脏层胸膜撕裂影响裂口愈合的粘连进行松解。5．较开胸手术创伤少，恢复快，并发症少，死亡率低。当然因胸腔镜对气胸的成功治疗有赖于配套的胸腔镜辅助治疗器械设备，虽然经胸腔镜的目镜可以进行直视下操作，但这种操作仅限于胸腔镜操作者个人完成。对较复杂的胸腔镜手术操作是难以完成的。胸腔镜电视技术可以提供更好的视觉效果，通过微型摄象机设备将胸膜腔图象实时的显示于高清晰度电视显示器上，供多人观察和操作。应用胸腔镜胸膜固定术治疗气胸时一般应具备0°或有角度的硬质胸腔镜，各种规格的胸腔穿刺套管镜，吸引管，胸腔镜滑石粉喷洒器，成套的无创抓钳，活检钳，电刀，内镜剪刀，医用灭菌钝化滑石粉，对肺大泡套扎尚需具备内腔镜打结器或套扎器。对肺大泡或撕裂肺组织切除需具备缝合切割器等。目前应用胸腔镜治疗气胸的方法主要有①滑石粉胸膜固定术。②化学胸膜固定术。③胸膜摩擦术。④胸膜切除术。⑤激光胸膜烧灼术。⑥肺大泡套扎术。⑦肺大泡切除术。⑧肺组织切除术等。有时需要同时联合应用多种方法内科胸腔镜多采用胸膜固定术以滑石粉喷洒法胸膜固定术最为常用，被普遍认为是一种安全有效的方法，其创伤轻并发症少，复发率低且成功率高。Weissberg对200例气胸患者气胸患者采用该技术治疗，经胸腔镜向胸腔内喷洒滑石粉2g，首次成功率88%，在经首次治疗失败的病例中有12%的患者经再次喷入2g滑石粉治疗成功使有效率达到975，仅有3%的复发率。Daniel等治疗持续性气胸20例，其中19例成功。国内张敦华等治疗持续性或复发性气胸40例，有效率100%，在治疗后1～3天肺复张。随访2～7年，复发率仅为5%。应用滑石粉作为胸膜固定剂

常见的不良反应有：胸痛胸闷发热为滑石粉刺激胸膜引起的炎症反应所致。大多2～4天消失，一般认为纯化去除石棉纤维的滑石粉不会诱发胸膜恶性肿瘤。事实上滑石粉做胸膜固定剂已有很久的历史。目前仍被临床广泛应用。是一种细粉末张状三硅酸盐，结构为Mg6（SiO5）（OH）4。对胸膜有较强的刺激作用，能产生胸膜纤维化和肉芽肿性病变，引起胸膜永久性固定粘连。在术中使用剂量一般为2～5g，最大不超过10g。有报道应用10g滑石粉配成的混悬液胸膜腔内注入后引起肺炎以及呼吸窘迫综合征的病例。用胸膜固定治疗气胸有多种方法1993年Bristicker等用五种胸膜固定方法进行动物实验研究机械摩擦，滑石粉，四环素，Na-YAG激光，氩以半定量的方法评价胸膜固定的效果，将手术后动物脏壁层胸膜粘连的范围分为5级并评分。0分：无粘连；1分：仅在切口周围粘连；2分：仅一叶肺与胸壁或纵隔粘连；3分：有一叶以上肺与胸壁或纵隔粘连；4分：一叶以上的肺同时与胸壁和纵隔粘连。最后记分评定胸膜固定结果。发现以机械摩擦和滑石粉法得分最高，分别为3.0+0.82和3.0+0.67，两种方法无显著性差异，其他依次为四环素法2.3+1.4，氩等离子体1.5+0.97，Na-YAG激光0.7+0.95。电视胸腔镜下肺大泡结扎术或肺大泡套扎术也是肺科介入治疗医师可以选用的方法，操作技术较为复杂，适用于单发或散在较大肺大泡的治疗应用组织切割缝合器嵌钉切除肺大泡，肺组织楔形切除术及胸膜剥脱术等也是胸腔镜外科常选用的方法。适用于肺大泡直径＞2cm的患者，或激光治疗失败的病例以及化学方法诱导胸膜固定不成功的患者。尤其是患者伴有肺功能不全，不能耐受开胸手术时。电刀激光通过胸腔镜引导也可以用于气胸的治疗，但需具备相应的治疗设备，一般认为：电凝固