幽门螺杆菌感染的治疗研究进展.ppt

幽门螺杆菌感染的治疗研究进展幽门螺杆菌幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）是人类常见的感染性疾病之一。据报道，在西方国家普通人群的感染率在20%～50%之间，在发展中国家高达80%。是多种疾病的危险因素，如胃溃疡、慢性胃炎、胃腺癌，甚至是黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤等。研究证明根除Hp可降低胃癌风险，增加溃疡治愈率，目前需联合用药尚可直接根除Hp。临床上有多种根除方案可供选择：感染的一线治疗包括：标准三联疗法[质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）+克拉霉素+阿吴西林/甲硝唑]、铋剂四联疗法（PPI+铋剂+甲硝唑+四环素）、序贯疗法（sequentialtherapy，SQT：PPI+阿莫西林，其次是PPI+克拉霉素+甲硝唑）和伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林＋甲硝唑）等。幽门螺杆菌2007年，美国胃肠病学学院将联合克拉霉素的三联疗法作为既往未接受过克拉霉素治疗且无青霉素过敏的人群根除的一线疗法。但近几十年来，标准三联疗法的根除率在大多数国家≤80%，在加拿大，克拉霉素耐药率从1990年的1%上升至2003年的11%，在曾经接受过克拉霉素治疗的个体中，其耐药率甚至有超过60%的报道。克拉霉素耐药可能是根除失败的主要原因。MaastrichtIV共识报告在克拉霉素高耐药地区（耐药率超过15%～20%），将含铋剂和（或）不含铋的四联疗法或序贯疗法取代标准三联疗法，而克拉霉素低耐药地区亦可将四联疗法作为一线疗法。除了上述方法，高剂量PPI加上阿莫西林或替代抗生素如利福平、呋喃唑酮、左氧氟沙星，也被建议作为一种替代的一线治疗。1标准三联疗法的改进

1.1四联疗法随着标准三联疗法根除率的下降，作为一个补救方案，四联疗法具有较高的根除成功率，Shaikh等对175例Hp感染患者进行治疗，使用符合方案集（perprotocol，PP）分析及意向性（intentiontotreat，ITT）分析对结果进行评价，发现相对标准三联疗法的根除率：PP=66%（49/74，95%CI：55～76），ITT=62%（49/79，95%CI：51～72）；四联疗法具有更高的根除率：PP=91%（102/112，95%CI：84～95），ITT=84%：（102/121，95%CI：77～90）。虽然每经一次失败的根除治疗，后续补救治疗的Hp根除成功率就下降，但铋剂四联疗法被证明在标准三联疗法治疗失败后作为补救方案仍有高根除率（95%）。?1.2SQT另一项研究也得出相似的结论：在标准三联疗法及左氧氟沙星三联疗法治疗失败后，铋剂四联疗法的根除率PP及ITT分别为67%、65%对于那些对青霉素过敏或曾接受大环内酯类抗生素的患者中，铋剂四联疗法也是首选。当然，使用铋剂四联疗法有较高的概率发生不良事件，如恶心、腹泻、腹痛、黑便、头晕、头痛、金属味等，但因铋剂在我国使用广泛、比较容易获得，且具有较高的根除率，可作为补救治疗方案。值得在临床推广。?1.2SQTSQT即应用PPI+阿莫西林治疗5d后，再使用PPI+克拉霉素+甲硝唑治疗5d。SQT目前被推荐作为一线根除Hp的替代治疗，韩国一项基于6项随机对照试验（RCTs）的Meta分析SQT的根除疗法是79.4%（ITT）及86.4%（PP），并且，SQT的Hp根除率高于标准三联疗法，95%CI：1.403～2.209），其机制可能是前5d（或7d）使用阿莫西林破坏了细胞壁上的克拉霉素流出通道，使克拉霉素的作用更有效。?1.2SQT?国外通常将SQT作为标准三联疗法失败后的补救疗法。但也有研究显示延长时间（14d）的三联疗法根除率（82.8%）高于经典序贯疗法（76.5%）。一项研究也发现：SQT与标准三联疗法的Hp根除率无明显差异，这可能与克拉霉素耐药率较高有关。SQT的疗程较长，可能会降低患者的依从性，且不适用于克拉霉素耐药率较高的地区，所以当有铋剂使用的禁忌证时可考虑使用SQT。1.3伴同疗法伴同疗法即PPI联合阿莫西林、甲硝唑及克拉霉素的疗法。一项Meta分析显示：伴同疗法对根除率高于标准三联疗法。另一项Meta分析也发现：伴同疗法的根除率（90%），明显高于标准三联疗法（78%）。MaastrichtIV共识建议在无铋剂可使用SQT或伴同疗法，2种疗法的根除率相似。但在克拉霉素与甲硝唑耐药的地区则以伴同疗法更有优势。但因伴同疗法因包含3种抗生素，在治疗失败后，进行补救治疗时抗生素的选择范围将减小，故除了克拉霉素及甲硝唑均耐药的地区外，不推荐作为首次治疗方案，多用于克拉霉素及甲硝唑耐药率较低的地区。1.4高剂量疗法研究发现，增加PPI和阿莫西林的给药剂量和（或）给药频率后根除率大于90%。阿莫西林对Hp