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输血病历书写规范探讨

¡病历是指医务人员在医疗活动中形成的

文字、符号、图表、影像、切片等资料的总

和.高质量的病历为医疗机构和医务人员的医

疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在

涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或

司法部门判定法律责任,维护医患双方合法权

益的重要依据.病历质量管理已成为医院管理

的重要内容之一.

输血病历书写规范

¡在临床输血治疗过程中,为确保输血安全,

各相关科室除应严格遵守和执行”临床输血

技术规范”和”医疗机构临床用血管理办法”

等法律法规外,输血科还应争取医院领导的支

持,参与临床用血管理的监督检查,负责临床用

血技术指导和技术实施,确保贮血、配血和科

学、合理用血措施的执行.建立健全临床输血

相关的规章制度,岗位职责和工

输血病历书写检查标准

¡作流程,加强临床用血的检查评价,控制输血风

险,促进科学合理用血,减少不合理用血,降低

用血费用,减轻病人负担.这是我们输血科的基

本工作,也是进一步提高输血科在医院的声誉

和地位的有效途径.

¡病历是记录输血过程的重要载体．是确

定输血医疗纠纷中治疗过失的重要依据。因

此．加强临床输血病历的管理、制定输血病

历管理措施、确保临床输血安全是输血科和

临床医师应高度重视的问题。

¡病历书写原则:

客观、真实、准确、及时、完整、规范

¡因此,为进一步规范中心医疗集团的输血

病历的及时完整书写,依据《山东省住院病历

质量评价标准》,《青岛市医院输血管理检查

标准》制定了集团输血病历书写检查标准

输血病历书写检查标准

¡现将中心医疗集团制定的相关输血病历

的书写规范要求与大家共同讨论学习如下:

一.病案首页(10分)中规定:

完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、

Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。

输血病历书写检查标准

1.未填写血型---扣4分

2.血型书写错误---扣6分

二.病程记录(10分):

病程记录要反应输血适应症、血液制品种

类、剂量、输血过程有无反应,输血反应处置

措施,（输血反应反馈表报输血科）,输血过程

中至少观察二次,并有记录。

输血病历书写检查标准

¡已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺

陷---每次扣2分

三.辅助检查(15分):

¡1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，

不得漏项，字迹清楚。

输血病历书写检查标准

¡2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六

项、HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检查化验

结果（急症患者输血前抽取血液备查）。择

期手术或输血浆前需加做凝血常规。

¡检查缺陷内容:

¡1.缺输血前相关检查结果或输血前检查结果

有确项----乙级病历,扣10分

输血病历书写检查标准

¡2.辅助检查申请（报告）单书写漏项\不规范\

字迹不清楚\无申请者或报告人员及核对者签

名或盖章---扣2分/项

¡3.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺

标记---扣1分/处

四.知情同意书(15分):

输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）

或医师签名的知情同意书---乙级病历

输血病历书写检查标准

¡扣10分

¡按规定填写输血(或血液制品)治疗同意书，住

院过程中多次输血的每次输血前必须重新签

署输血治疗同意书。---这是目前各家医院可

能共同存在的需要重视的问题.

¡输血(血液制品)知情同意书内容:

患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、

诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分(血

液制品名称)、输血(血液制品)前有关检查结

果、输血(血液制品)风险及可能产生的不良后

果、患方签署意见并签名、医师签名并填写

日期.---有缺项,扣1分

输血病历书写检查标准

五.护理文书:(5分)

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单

及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损和血

液颜色是否正常。输血时,由两名医护人员带

病历共同到患者床旁核对患者各项信息,确认

与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准

的输血器进行输血。

输血病历书写检查标准

¡2、护理记录单:记录应完整,及时,并能反应病

情变化及治疗结果同时与病情相符,记录时间

应具体到分钟,记录者签全名。

¡检查缺陷内容

¡护理记录不完整、不及时,输血护理缺记录者

签名