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内镜科各项制度流程

内窥镜科制度目录

1.医院感染管理制度

2.消化内镜室感染管理制度

3.消化内镜室医疗质量和安全管理目标

4.内镜清洗消毒灭菌质量管理制度

5.消化内镜室消毒隔离制度

6.内镜科仪器管理制度

7.消化内镜科工作制度

8.消化内镜科查对制度

9.清洗消毒间工作制度

10.消化内镜室预约窗口工作制度

11.内镜诊断报告规范

XXX感染管理制度

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、

《医院感染管理办法》以及安徽省《关于实施（医院感染管理

办法）细则》的有关规定，明确规定医院感染管理是院长的重

要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。

2.建立健全医院感染管理体系，定期讨论医院感染管理过

程中存在的问题，提出改进意见及措施，实现医院感染管理质

量的持续改进。

3.充分发挥医院感染管理专职人员的作用，大力支持感染

管理专职队伍的建设，不断完善各项工作制度，明确责任，实

行责任制管理和责任追究制度。

4.建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。制

定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和

登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，

并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。精

心整理

5.严格执行医务人员的消毒、隔离技术操作规程，将医院

感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，

并定期向医务人员与管理部门通报。

6.提高全院医务人员对医院感染管理紧张性的认识，建立

医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院

感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工

作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要

加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、

新生儿病房、产房、内镜科、血液透析室、临床检验

部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监

测工作。

8.贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和

XXX有关规定，结合本院实际制定和完善医院抗菌药物临床

应用施行细则，坚持抗菌药物分级、分线使用。开展临床用药

监控，施行抗菌药物用量动态监测及超凡预警，对过度使用抗

菌药物的行为及时予以干预。

9.按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管

理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、

泄露、扩散和不测事故的应急处置方案。

消化内镜室感染管理制度

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中

华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》

有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等有关规定。

2.科室主任为科室感染管理第一责任人，建立医院感染管

理责任制，各级各类人员应切实履行职责，严防医院感染暴发。

3.成立科室感染管理小组，每季度召开一次会议。

4.施行科室医院感染管理与监控方案、对策、措施、注销

制度，并作为科室质量管理的紧张内容，定期或不定期自查。

5.按规定执行消毒、灭菌、手卫生、隔离工作，严格执行

无菌操作技术、消毒隔离工作制度。

6.严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废

物管理办法》的规定对医疗精心整理

废物进行有效管理。

7.落实科室感染管理的规章制度和工作规范。

消化内镜室医疗质量和平安管理目标

1.内镜室所有医师必须具有执业资格，是消化专业医师，

方可进行内镜诊疗操作。2.消化科医师一般晋升主治医师后，

按培训计划培训半年后独立进行内镜操作。3.内镜室有专业护

士3人，在主任领导下负责病人接待、预约、术前准备，内镜

清洗消毒、仪器维护等工作。

4.就诊病人按内镜检查流程进行预约、术前准备及内镜检

查，接待窗口护士应热情、耐心、细致。

5.严格核对制度，严防各个环节出现差错，主要核对申请

病人姓名、性别、年龄、电脑报告、病理活检标本、病理申请

单、内镜诊断报告等。

6.保持候诊大厅良好的秩序，检查室保持安静，年老危重

病人优先检查，尽可能的缩短候诊及预约时间。

7.内镜搜检前详细了解病人病情，耐心解释内镜搜检方法，

消除患者紧张情绪，交待大概出现的风险及不测，病人或授权

支属签署知情同意书后