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户外广告设施设置申请表
工商户名称法人代表
（个人）
基
身份证号联系方式
本
情
经办人
况广告制作
单位
联系方式
广告性质经营性自设性公益性设置形式
制作材质光源形式
设置地址街（路）侧建筑名称
申请
广告内容
设置
情况长m宽m长m宽m长m宽m
高m高m高m
设置规格①②③
面积E面积E面积E
数量块数量块数量块
设置期限自年月日至年月日止
为确保我单位设置的户外广告的安全，杜绝安全隐患和安全事故的发生，我单位郑重承诺：
1、严格执行《抚州市城市建成区户外广告设施和招牌设置管理办法》，认真落实《城市户外
广告设施技术规范》等行业标准要求。
2、落实日常维护，防雷检测，季节性事故预防等工作，定期对户外广告进行检修、加固、防
锈处理，及时发现和解决安全隐患。
3、确保本广告设施在施工过程中、运营期间、发布期满未及时拆除设施的安全，期间若发生
质量、安全事故，均由本单位承担全部责任。
4、申报上述户外广告所提交的全部材料，均真实有效，如有虚假愿承担一切法律责任。
（申请单位签章）
年月日
注：如广告牌数量超过三块的，在附表中分别列明，并在效果图中以相应编号标注。
户外广告设施设置申请表（附表）
尺寸
面积材质和安装方
序号名称（长、宽、设置地址
高）(tf)式
1
2
3
户外广告设施设置审批表
许可类别受理时间
统一社会
组织机构名称
信用代码
法人代表姓名及身
份证号
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