尉犁县人民医院医院普通有创诊疗申请表.doc

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尉犁县人民医院医院普通有创诊疗

操作技术资质申请表

科室

妇产科

姓名

张书林

性别

出生日期

1984年3月

学位

学历

本科

职称

主治医师

专业时间

2016年8月10日

申请普通诊疗技术项目:

1.导尿7.脓肿切开引流术

2.浅表活组织检查8.

3.B超引导下诊疗性腹穿9.

4.外周血管穿刺10.

5.清创11.

6.清创缝合术12.

申请人签名:张书林

2023年01月14日

以上普通诊疗技术项目已完成例数

1.□例2.□例3.□例4.□例5.□例6.□例

7.□例8.□例9.□例10.□例11.□例12.□例

其它需要说明:

相关技术培训或进修

科室质量管理小组考核意见:

科主任签名(科室盖章):

年月日

医务科审核意见:

年月日

医疗质量管理委员会意见:

主任委员签名:

年月日

备注:

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