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尉犁县人民医院高风险诊疗
技术资质申请表
科室
妇产科
姓名
张书林
性别
女
出生日期
1984.03
学位
无
学历
本科
职称
主治医师
专业时间
2016年8月10日
申请高风险诊疗技术项目：
1.宫腔镜检查7.宫腔镜下子宫内膜电切术
2.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术8.阴式全子宫切除术
3.腹腔镜下输卵管切除术9.腹式全子宫切除术
4.腹腔镜下探查术
5.葡萄胎刮宫术
6.全子宫+双附件切除术
申请人签名：张书林
2023年01月14日
以上高风险诊疗技术项目已完成例数
1.□例2.□例3.□例4.□例5.□例6.□例
7.□例8.□例9.□例10.□例11.□例12.□例
其它需要说明：
相关技术培训或进修（获准的上岗证明）
2016年3月-4月参加新疆自治区人民医院腹腔镜技术培训班结业
科室质量管理小组考核意见：
科主任签名（科室盖章）：
年月日
医务科审核意见：
年月日
医疗质量管理委员会意见：
主任委员签名：
年月日
备注：
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