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*肝病患者围手术期处理
E-Medicine
December19,2006
肝脏的生理功能■分泌胆汁:■代谢:蛋白,维生素,脂类,糖类,激素,尿素■凝血:■解毒:■免疫:风险评估■肝肾功能,电解质,凝血功能,心肺功能,营养状况,血容量,合并症,术式■肝肾衰竭,出血,ARDS,脓毒症,肝性脑病风险评分■TheChild-Turcotte-Pughscore(CTP评分):●门体分流术→肝病患者行肝或非肝手术●生化3项:PT,Alb,Bil临床3项:营养,腹水,肝性脑病●腹腔手术:缺点:主观性,亚组差异A级B级C级并发症(%)103082死亡率(%)103082TheModelofEnd-StageLiverDiseasescore01(MELD评分):1999,MayoClinic02TIPS,肝移植03公式:3.8lnBil+11.2lnINR+9.6lnCr04■MELD评分:●<8分:好(敏感性91%特异性77%)But心脏手术/胆囊切除(Perkins,2004;Suman,2004)●≥18分:较差●<14分:较好●15~24分:谈话权衡利弊●≥24分:肝移植■MELD评分:客观,主要肝移植■CTP评分:肝硬化0102高危因素:输血史,文身,吸毒,乱性,饮酒,黄疸个人史及家族史,麻醉反应,肝毒性药凝血功能,电解质,外周血,肝功能病史和体检无症状患者肝病患者病因:病史及体检酒精性肝病:切口愈合延迟,出血,腹水,扑翼样震颤,肝性脑病)肝细胞进行性损害(急性肝炎)脱瘾性脑综合征,谵妄择期手术禁忌证:寻找病因,治疗后再评估择期手术(黄疸,肝掌,蜘蛛痣,男性乳房,VitK,FFP,新鲜冷冻血小板,冷沉淀01目标:PT≤Normal+3;PLT>50,000/L02胆汁淤积和营养不良:凝血障碍01死亡率:37~83%v.s11~53%02呼吸困难,腹外疝,切口裂开03利尿,输白蛋白,04穿抽化验,手术时引流腹水处理诱因,乳果糖,新霉素05低氧血症,脓毒症,氮质血症04上消化道出血,便秘,镇静,03诱因:感染,利尿,代碱,02死亡率88%01肝性脑病营养不良压积红,FFP,冷沉淀:↑EN+PN:高糖,高脂,低氨基酸心肺评估肝硬化:死亡率11.6%ASA分级并发症30.1%(肺部感染)危险因素:男性,肝硬化,CTP,Cr,腹水,术前上消化道出血,术中低血压其他吸收,分布,代谢,分泌,肌松,镇痛,镇静01全麻:肝血流减少02氟烷:爆发性肝炎1/6,000~35,00003安氟醚/七氟醚/地氟烷:肝毒性小04异氟烷:首选05麻醉ADBC慎用:吗啡,苯二氮卓类,杜冷丁,巴比妥类(↓50%)芬太尼:首选阿曲库铵:首选■术中低血压,出血多!手术胆石症并肝硬化(死亡率8.7%v.s1%)OC:可怕!LC:相对安全(A或B级)心脏手术:梗阻性黄疸(尤其恶性),Bil≥11mg/dL,HCT<30%氮质血症,胆管炎择期手术急诊手术独立预测因子:80%死亡者及40%生存者有严重并发症急诊:A级22%,B级38%,C级100%择期:18%12微创技术:肝细胞损伤:麻醉,术中低血压,TIPS,ERCP,PTCA,PPI,LC脓毒症,病毒性肝炎治疗的选择ICU监测:黄疸,肝性脑病,腹水,慎用镇静与镇痛,肾功能,早期EN感染性休克与DIC!Wilson病:D-盐酸青霉胺,术后1~2周减量总结死亡率:脓毒症,凝血障碍,急诊手术会诊:麻醉科,内科,肝病科,外科禁忌证:CTPC级;急性肝炎;重度凝血障碍;01急性肾衰;重症慢性肝炎;低氧血症;心肌病02尽可能择期手术:MELD评分≥8分或CTPB级03慎用镇静剂和肌松剂04内科综合治疗:01vitK和FFP:PT≤Normal+3;02PLT50,000~100,000/L03减少腹水:腹外疝,切口裂开,通气障碍04营养支持05监测肾功
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