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广泛子宫切除术技巧

（根治性子宫切除术）林仲秋

PiverRutledge1974

广泛子宫切除术分型I型：筋膜外子宫切除术（ExtrafascialHysterectomy）II型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术，Wertheim’,ModifiedRadicalHysterectomy）III型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除术，Meigs’,RadicalHysterectomy）IV型：扩大根治性子宫切除术（ExtendedRadicalHysterectomy）V型:部分盆腔脏器去除术（PartialExenteration）

各型子宫切除术手术范围筋膜内Ⅰ型筋膜外Ⅱ型Ⅲ型宫颈筋膜部分切除完全切除阴道切除长度无少量环形切除1-2cm切除阴道上1/3或1/2膀胱部分推开完全推开直肠不推开部分推开完全推开输尿管不推开打开输尿管隧道完全游离输尿管直至膀胱入口主韧带切除长度紧贴子宫切断在输尿管水平切断紧贴骨盆壁切断骶韧带切除长度紧贴宫颈切断部分切断紧贴骨盆壁切断宫体全部切除宫颈部分切除完全切除

TypeIV

V型前盆清除术

V型后盆清除术

V型全盆清除术

早期宫颈癌的推荐手术范围临床分期2012FIGO2014NCCNIa1无LVSII型I型Ia1有LVSII型II型Ia2无LVSIII或I型III型Ia2有LVSIII型III型Ib1，IIa4cmII型或III型III型Ib2，IIa4cmIII型III型①LVSI：指淋巴血管腔隙浸润。②指PiverRutledge子宫切除术分型。

晚期及复发宫颈癌手术范围IIb-IVa期：手术分期后放疗或直接放疗放疗后中央型复发：IV型根治术中央型复发特别是有生殖道瘘时：V型根治术

宫旁组织宫骶韧带子宫膀胱韧带阴道及阴道旁组织输尿管A类—最小切除宫旁组织在输尿管内侧、宫颈外部横断近子宫段切除近子宫段切除尽量少，一般在1cm以内，不切除阴道旁组织不游离输尿管，以直视或触诊方式确定其位置及走行B类—宫颈旁组织在输尿管隧道水平被切除垂直输尿管隧道切除部分切除部分切除阴道切缘距肿瘤至少10mm切开输尿管隧道，暴露输尿管，向外侧牵拉B1只切除闭孔神经内侧的宫旁淋巴结B2切除包括闭孔神经外侧的盆腔淋巴结C类—髂血管系统旁横断宫颈旁组织切除至输尿管外侧直肠旁切断膀胱旁切断切除距肿瘤1.5~2cm阴道及阴道旁组织完全游离C1保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经C2不考虑保留神经D类—外周扩大根治术向盆壁延伸切除范围必要时切除部分肠段必要时切断输尿管远端，再植入膀胱根据病变累及阴道情况，保证切缘阴性完全游离D1结扎髂内系统分出所有血管，暴露至坐骨神经根部?D2??相当于LEER，切除需要的肌肉及筋膜?querleuMorrow：LancetOncolQM分型2008

手术途径经腹腹腔镜经阴道+腹腔镜

相关解剖六窝两间隙（八间隙）六窝2个直肠侧窝（间隙）2个膀胱侧窝（间隙）2个骶子宫窝（间隙）两间隙直肠前（阴道）间隙膀胱宫颈阴道间隙

直肠前（阴道）间隙骶子宫间隙直肠侧窝（间隙）膀胱侧窝（间隙）膀胱宫颈阴道间隙

输尿管、神经

骶子宫间隙01.直肠侧窝01.膀胱侧窝01.膀胱阴道间隙01.”

直肠窝

直肠前（阴道）间隙

直肠前（阴道）间隙

010203040506直肠侧间隙直肠阴道间隙膀胱侧间隙骶子宫间隙膀胱宫颈阴道间隙III型广泛不保留神经

骶子宫间隙II型广泛保留神经打开骶子宫间隙

II型广泛01III型广泛02IV型广泛03

广泛子宫切除术手术技巧添加标题先骶后主，及时转向平行盆底，留足断端添加标题

手术步骤打开直肠侧窝01分离直肠阴道间隙02切断宫骶韧带03分离膀胱阴道间隙04打开输尿管隧道05切断主韧带06切除阴道旁组织07切断缝合阴道08

手术技巧—口诀添加标题紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）添加标题找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）添加标题切开侧膜，浅深分层（骶韧带）添加标题保持张力，找白分离（膀胱间隙）添加标题先出后入，两侧贯通（输尿管）添加标题两窝之间，一次钳夹（主韧带）添加标题垂直转向，端端相接（阴道旁）添加标题U型缝合，不留死腔（阴道）