肝门胆管癌病人的围手术期护理.pptVIP

肝门部胆管癌病人的围手术期护理杨薇华概念肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA）,是指累及胆囊管开口及以上的上1／3的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌，是肝外胆管癌的主要类型，以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现。病因：尚不明确，但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关，还与乙肝、丙肝等有关。病理分型：乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌临床特征：HCCA起病隐匿，缺乏典型的临床症状。临床上常以无痛性黄疸作为HCCA的首选症状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间，但实际上在黄疸出现之前，患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”及“黄疸型肝炎”等.临床表现1黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。2腹痛:表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。3胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性，当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。4肝大：部分病人可出现肝大，质硬，有触痛或叩痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。皮肤瘙痒:可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。辅助检查实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。.B?超是诊断肝门部胆管癌的首选方法.CT?扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。磁共振成像(MRI)?及磁共振胆胰管成像(MRCP)?MRI?能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD)病例患者张依云女62岁反复右上腹胀痛，皮肤眼白发黄3天，门诊拟“胆管结石、胆囊结石”收住入院。入院时T:36.3/度，P：62次/分R：18次分BP：136/80mmh。查体：神志清，皮肤黏膜黄染，腹软，墨菲氏征阴性，无压痛及反跳痛。2011年10月5日我院MRCP示：胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶，考虑肝门胆管癌可能。入院后完善各项相关检查，予护肝，营养等对症治疗，于2011年10月17日在全麻下行“肝门部胆管癌切除术”，术后诊断为：肝门部胆管癌，术后转入重症监护，于10月18日转回我科，带回腹腔引流管2根吸出血性液体共约30ml,T管引流出褐色胆汁，胃管吸出黄绿色液体约15ml,颈穿留置一条，PCA止痛泵2ml/h注入，留置导尿通畅，尿色清，医嘱予一级护理，禁食，吸氧，心电监护血氧饱和度监测，测血糖Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。10月18日17:00BP92/50mhg,血压偏低，予暂时夹闭止痛泵，测中心静脉压Q4h,羟乙基淀粉酶500mlivgttst!CVP波动在5.5-14cmH2O,血压波动在收缩压92-131mmgh,舒张压51-63mmgh。10月19日，予停留置导尿，停止痛泵10月20日，予停心电监护，停测CVP，改测血压脉搏Bid10月21日，改二级护理，停胃管10月22日，改流质，停测血糖，肛门已排气，有气喘现象，胸部B超示：双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，引流出血性液体约580ml，于23日拔除胸管。24日右侧胸腔穿刺，引流出血性液体约300ml，胸闷缓解现患者精神好转，情绪稳定，ADL评定3级，生命体征平稳，呼吸19次/分，T管引流出黄色胆汁，腹腔引流管引流出血性液体，留置导尿通畅，尿色略深。术前主要护理诊断010203040506疼痛：与胆汁刺激，炎症有关。单击此处添加小标题有皮肤完整性受损的危险：与胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关。单击此处添加小标题焦虑：与环境不适应、诊断未明、预后不清、经济困难有关。单击此处添加小标题知识缺乏：缺乏对经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等检查知识及对手术疾病的相关知识。单击此处添加小标题营养失调：低于机体需要量；与癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱等有关单击此处添加小标题自我形象紊乱：与黄疸影响患者外表及自信心有关单击此处添加小标题术前护理心理护理：观察了解病人及家属对手术的心理反应，根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性及必要性，以消除患者的思想顾虑，使其配合手术