2024脑小血管病对运动、姿势及平衡的影响 .pdfVIP

2024脑小血管病对运动、姿势及平衡的影响

步态及平衡障碍和跌倒是脑小血管病(CSVD)患者的主要症状，是老年患

者发病及死亡的重要原因。然而，医学文献中记载的步态障碍及其对不断

增长的老年人群的残疾负担的影响比较缺乏。CSVD引起的步态障碍缺乏

明确的诊断及分类标准，原因如下：①运动异常及卒中专家并不完全熟悉

该病，从而导致治疗欠缺；②现有的术语缺乏一个明确的概念和一致的分

类；③近年来才刚开始进行大规模前瞻性试验以阐述这一临床表现的自然

进程。

很明显，年龄的增长并不足以解释大多数的情况。一种解释运动能力进行

性下降的较为可信的理论指出复杂的运动网络可以确保姿势和步态中枢

性协调的完整性。当皮层下区域出现明显病变时，这种运动网络可能会受

到影响。CSVD相关的运动障碍表现为不同形式，如步态不稳、行走平衡

障碍和跌倒的风险增加。此外，步态障碍已被证实是非阿尔茨海默病性痴

呆的预测因素，如大部分的血管性痴呆。

关于CSVD患者步态及平衡障碍的系统性分析始于20世纪90年代，通

过研究不同人群包括健康的老年人群以及严重的残疾群体，得出不同结论。

但是只有少数的研究提供了预期的数据。近十年，较大的系统性研究(包

括横向和纵向研究)证实CSVD严重程度与步态障碍及跌倒成正相关。

因此，早期发现步态障碍将使早起识别和诊断这种致残性疾病成为可

能。未来迫切需要以预防为目的医学治疗。

CSVD患者步态及平衡障碍的历史及现代的分类

由于缺乏明确分类框架，步态及姿势异常仍得不到诊断。这是相当惊

人的，因为对步态的详细描述研究大量出现迄今已经有100多年历史。

然而，由于同类型的步态障碍存在十几种术语，从而导致这种术语相

当混淆。

最近人们力求对步态障碍分类，却产生了不恰当的解决方案，因为这些分

类是由假定的解剖学位置和临床现象学特征混合组成，或使用存在更多争

议的失用概念。

因此，我们建议避免引用解剖和疾病名称(比如额叶步态或脑积水步态)而

保留姿势和步态相关的临床元素。像“高阶步态障碍”的提议是不合适的，

因为他们没有提供明确的定义且混合了推测的解剖学位置和临床现象学

特征。我们建议将CSVD的步态障碍和其他“高阶”步态障碍分类如

下：①行走困难(LF);②姿势控制困难(PCF);③起步困难和冻结步态

(GIF)。根据症状的严重程度，我们建议将患者分为轻度、中度及重度

步态障碍三种类型(表1)。

表1小血管病步态障碍分级

步态障碍1级2级3级

严重站立不稳，行走不能

轻度不稳，行走不规则步长和

行走困难缓慢，小步，宽时长破坏步态

步基，节律正常节律

转身及上没有扶小的支撑可站无支撑不

姿势控制困难手的楼梯困难，立，转身或坐位能站立

偶有跌倒起立无支撑跌

倒

轻度起步困难，严重起步困难，起步不能

起步困难和冻偶有冻结频繁冻结

结步态

很明显，很多患者可有两种或三种上述类型重叠，可将之分为“混合”

类型。另一方面，之前的类型很容易被另一类型替代，或两种类型重

叠，或同时含有三种类型，这通常反映了从轻度的姿势控制困难(PCF)

开始到额外的起步和行走困难(LF)的进展过程。

在我们的临床经验中，大多数患者表现为步态缓慢、小碎步和步基宽。更

早期表现为轻度姿势控制困难。病程后期，患者可出现步态启动困难，磁

性步态以及步态节律异常(图