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中医医案规范化研究述评

高殿璞;王映辉;张润顺;王伟斌

【摘要】医案是中医临证经验精华的重要载体,对中医学的学术发展起着重要作用.

本文综述了中医医案格式标准及术语标准规范化的研究进展,并提出通过创新医案

标准规范的研究方法,将信息技术手段引入中医医案规范化研究领域,建立科学的、

具有中医特色的医案格式标准体系,并以此为基础搭建高集成、开放共享的大型医

案数据库体系,推动医案学学科发展,使其在中医药服务中发挥更大作用.

【期刊名称】《中国中医药信息杂志》

【年(卷),期】2018(025)005

【总页数】5页(P131-135)

【关键词】中医医案;规范化;数据挖掘;评述

【作者】高殿璞;王映辉;张润顺;王伟斌

【作者单位】中国中医科学院广安门医院,北京100053;中国中医科学院中医药信

息研究所,北京100700;中国中医科学院广安门医院,北京100053;中国中医科学院

中医药信息研究所,北京100700

【正文语种】中文

【中图分类】R249

中医医案（以下简称“医案”）是在中医理论的指导下，通过具体的医疗实例，记

录医家辨病、辨证、立法、处方实际诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本[1]。

医案既有诊疗事实的记录，又有医者深思熟虑后的经验“亮点”提炼，是中医临证

经验精华的重要载体。优秀的医案可反映一个时代的中医发展特色及水平，是中医

理论研究、临床研究、教学工作的重要资源。随着信息技术发展，医案学研究取得

了较多成果，而医案规范化研究是现代化医案学研究的重要基础。兹就近年医案规

范化研究概况作一述评。

1医案结构及要素规范化概况

1.1突显临床经验的医案记录格式

医案起源很早，可溯源至殷商时代以甲骨文记录医事活动的“卜辞”，其行文简单、

措辞多变、文风不定，毫无规范性可言，仅可视为医案的萌芽[2]。最早具有一定

格式特征的医案为《史记·扁鹊仓公列传》中汉代名医淳于意的“诊籍”二十五则，

这些医案属追忆式医案，不仅记录了患者的症候、病因病机、治法等重要内容，还

详细记述了患者的姓名、地址、疗效、预后等信息，已初步具备一定格式特征，可

认为是医案格式规范化的发源[3]。宋之前的千百年间，医案学的发展基本沿袭淳

于意创立的“诊籍”模式，虽其格式项目不全、规格不一、内容简略[4]，但这种

将诊疗信息与治疗心得逐一客观记录的模式对后世医案学发展具有指导意义。至宋

代，由于官方对医学重视，医案学取得较大发展，医案的格式也发生了变化，出现

了方、论、药后附案以佐证其说的模式，并被历代医家所效仿[5]。但该模式偏于

强调医家对中医理论的认识，同时过于笼统，未提及详细的书写格式。

全面论述医案基本结构及要素内容始于明代，明代医案学日渐发展成熟，这个时期

不仅医案专著日益增多，而且医家开始重视医案书写格式规范化。明代韩懋《韩氏

医通》[6]提出医案的格式要素需具备“六法”，即“望诊、闻诊、问诊、切脉、

诊断、治法方药”6个方面。其采用图文并茂的形式展现了27项医案要素内容，

且详述了要素的记录顺序。这是医家首次明确提出规范化的医案书写结构及要素内

容。此后，吴崑对医案结构要素又做了补充修改，其《脉语·脉案格式》[7-8]提出

“七书一引”的书写方法，其特点是较前详化了诊断、处方、用药分析等内容，将

医论、方论加入了案中，促进了医案“按语”向规范化方向发展。张介宾《景岳全

书·传忠录》提出了经典的“十问歌”，详化了问诊的具体内容及顺序。清初喻嘉

言《寓意草》[9]提出了“议病式”的医案格式，其主要内容较吴崑的“七书一引”

更加详备，并对医案格式构成的原因进行了说明，突出了中医辨证思维在诊疗过程

中的重要性。清代医案格式研究另一突出的特点是出现了医案的评议。俞震以《名

医类案》为蓝本，选取一千余案，在医案后加按语，对医家诊疗思路、辨证思维、

诊断要点、用药等内容进行评议，吸取有用之经验，提炼医案之精华，对后世医案

评价利用研究起到了一定启示作用[10]。其后的数百年间一直沿用明清时所形成的

医案格式。直至近代，随着西方医学在我国的广泛传播和发展，近代中医医家吸收

西医病案书写的优点，医案的书写模式逐步转变为“病历式”，形成中西医汇通派。

何廉臣在保持中医学特点的基础上，借鉴西医病案的写法，设计了“医案八

法”[11]：一病者（患者基本信息），二病名，三病因，四证候，五诊断，六疗法，

七处方，八效果。

对涉及医案格式标准规范的6部医案专著中，关于医案“格式标准”的内容进行

归纳，以保持医家原始论述为准则，提炼出医案