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结合急诊病例总结的治疗经验教训

:急诊临床思维影响医生一生

急诊外科是看不见硝烟的场，每一位患者的病情对医生都是极大的考验。在这

里，培养急诊临床思维，正确处置患者，对医生的一生将大有裨益。

墙上的制度刻在脑子里

辽宁省营口市中心医院主任医师秦克义

应对急诊外科，早有一套成文的规矩，不再饶舌。然而真正的临床工作可不是那么简

单。

去年的一天，我听说医院又出事了：一位十八九岁的姑娘被抬到急诊室。一位青年医

生值班，一看病人奄奄一息了，急忙领着家属把病人抬到二楼一位返聘的外科专家诊室。

这位专家见此情景，急了，吼道：这“么重的病人你怎么往门诊送？”老大夫一边吼，一边

往普外病房送。到病房后没几分钟，病人就咽了气。所谓复苏也只能是做给活人看的，因

为病人已经是不可逆的死亡。家属马上跳起来大嚷大叫，说是抢救不及时，死不瞑目！很

快，医务处负责人和院领导都赶到了，一边安抚家属，一边找当事医生。老大夫气得浑身

发抖，哪里还写得出诊疗经过。家属不依不饶，-时间围观者把诊室挤了个水泄不通。

当家属闹得正欢时，血液科病房下班经过这里的一位女医生，见此混乱现场，一下子

认出他们来。她愤怒地质问家属：你“们不是坚决要求出院吗？跑外科来闹什么？”原来这

是位白血病患者,因为晚期并发多器官出血，血液科向家属送达了病危通知，但没有让她

出院，继续抢救。家属拒治疗，有签字为凭。经此揭露，家属理屈词穷，悄悄撤了。

知晓了这场闹剧的缘由，我再次感到当医生真让人辛酸。我想说的是，这些年来我们

虽然硬件添了不少，但似乎软件不如从前了。当好一名急诊外科医生真的不容易。要想做

好急诊工作，必须把贴在墙上的制度复印在脑子里。急诊外科应当有一名老医生专门负责

传、帮、带，至少也应有一名大外科级的主治医生以上的医生坐镇。

急诊外科无非两大类疾病：外伤和急症。不管是个体还是群伤，来者首先是急。一名

训练有素的外科医生会在极短的时间内，判定伤员的生命体征，并采取相应措施。他不仅

要掌握外科的急诊知识，还得懂妇科、内科、儿科，甚至五官科的知识。上述那位青年医

生领着病人和家属乱跑，还有的医生连最简单的病史都不问，各种检查单乱开一通。这种

无目标、无目的的检查，容易耽误诊断和抢救的最佳时机。急而不慌，是急诊外科医生必

备的素质。

大胆不放胆顾后又瞻前

黑龙江省鹤岗市人民医院主任医师班牲生

临床医生诊疗病人的基本程序是采集病史、查体、仪器检查、诊断、最后治疗。急诊

外科诊疗过程与技术操作则不能完全套用以上程序。对于危重患者，往往抢救与诊断同时

进行，之后有机会再仪器检查，如休克及生命体征不稳的，就是以抢救生命为先。创伤急

诊更是有一定独特顺序的。

以开放性创伤的急救过为例。除了先要遵守优先处理致命伤、初步控制生命指征、

然后处理余下伤的总原则之外，更主要的是整个诊疗经过要体现出：为前接院前急救、后

续病房急救做好果断的承上启下工作，形成一个完整的急救链条。我们运行的口诀是：大

胆不放胆，顾后又瞻前。

所谓大胆不放胆，首先是对开放伤的接诊要大胆。如果看到胸开放伤员来诊，就被吓

得马上开个住院单将伤员直接推向病房，把急诊当做中转站，让伤员在这列车只是路过，

甚至不必停靠、直接转到下一站，唯恐伤员在急诊中出现闪失，显然不够大胆。大胆就是

胸开放伤员来急诊后，应检查生命体征是否平稳，探查开放口是否与胸腔相通，若证实不

通，只是胸壁受损,清创缝合便罢。其次是接诊时不放胆。即如果证实或者怀疑患者胸部

开放口与胸腔相通,便要快速用纱布封闭创口，为住院开胸手术赢得最佳手术时机。假如

仍然耗时逐层缝合,就会延误手术时机，或缝合后让患者回家，均很危险。因为胸腔开放

伤受损的非心即肺,都是危及生命的重要器官。

所谓顾后又瞻前，是应在急诊时段既要顾及病房的后续治疗，还应前瞻搜集受伤的原

因等资料。顾后就是在伤口处理上，对深部伤口，在不能排除脏器、血管、神经等损伤

时，要为病房手术的后续治疗创造可能的最佳条件。例如四肢的开放伤口，涉及深部血

管、神经、肌腱