心力衰竭药物与非药物治疗.pptVIP

LVEF≤35%,已植入心脏起搏器并且心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能III级以上1充分药物治疗后仍心功能II级患者，LVEF≤35%,QRS时间≥120ms2IIa类适应症中国CRT建议和指南-2009中国CRT建议和指南-2009IIb类适应症最佳药物治疗基础上LVEF≤35%,心功能I～II级的CHF患者，在需植入起搏器或ICD之前，若预期需长期心室起搏可考虑植入CRTIII类适应症（非适应症）01心功能正常，不存在室内阻滞者中华心律失常杂学志2010,14;（1）46-5802中国CRT建议和指南-200901小结02众多循证医学证据证实:CRT可显著改善患者临床症状和心功能,降低住院率和死亡率.CRT术后应进行参数的优化和密切随访目前尚无有效的检测机械同步性的指标用于指导临床选择CRT适应人群，致使CRT术后仍有1／3的患者无效CRT不能取代抗心衰药物治疗，完善的药物治疗是CRT发挥作用的首要条件之一，而CRT又可为药物治疗提供后备支持.CRT的局限性心脏收缩调节器心脏收缩调节器（Cardiaccontractilitymodulation,CCM)对顽固性心衰患者的另一种器械治疗方法QRS时间正常的心衰患者，在心肌的绝对不应期给予相对较长时间的电刺激，其能量相当于标准起搏脉冲的150倍，它不引起心肌收缩，也无附加的动作电位，但能增强心肌收缩力。CCM治疗原理心衰时，心肌收缩不良的细胞水平缺陷是内向钙离子流峰值降低及时程增宽，提高心衰时钙内流可能改善心肌收缩力心脏收缩调节器CCM治疗原理单细胞研究显示：采用钳压技术，调节离体心脏乳头肌细胞膜除极化振幅和时间能使钙离子内流增加→内质网的钙负荷增加→释放到肌丝的钙离子增加→乳头肌的收缩增强，心脏收缩调节器心力衰竭-药物与非药物治疗北京大学第三医院心内科葛堪忆全球心衰患者总数高达2250万人，且每年新增病例数约200万人；在美国约500万人罹患心衰，每年新增病例数约55万人；AmJMed,2001,110;6s-13sEerJHeartFail,2001,22;623-626流行病学心力衰竭流行病学01在我国35～40岁人群中02心衰患病率0.9%，03患病总人数约400万04其中：5年病死率高达30%～50%05心衰病死率与临床严重程度密切相关06中华心血管病杂志，2003，31；3-607心力衰竭定义:心衰的症状和体征急性发作和(或)加重的一组临床综合症。包括:急性左心衰、慢性心衰急性发作或加重、急性发作或加重的右心衰竭，及非心脏原因导致的急性心功能障碍。（如严重肺动脉高压，肺栓塞）12急性心力衰竭（AHF）心力衰竭新认识2010急性心力衰竭诊断和治疗指南（中国）1急性左心衰包括慢性心衰急性失代偿，ACS，HT急症，急性心瓣膜功能障碍，重症心肌炎和围产期心肌病，严重心律失常2急性右心衰右室梗死伴右心衰，大面积肺栓塞伴右心衰，右侧心瓣膜病伴右心衰3非心源性急性心衰4心力衰竭新认识慢性心力衰竭（CHF）包括：慢性舒张功能不全慢性收缩功能不全心力衰竭新认识AEDBC硝普钠α-阻断剂乌拉地尔ACEI/ARB钙拮抗剂硝酸酯类血管扩张剂心衰的药物治疗抑制ANS/RAAS，抗AR作用，↓心血管事件发生率，↓心源性猝死，01↓慢性心衰患者死亡率，改善豫后02尤适于舒张功能不全的患者03β受体阻断剂心衰的药物治疗儿茶酚胺类洋地黄类磷酸二酯酶抑制剂（氨力农，米力农）正性肌力药心衰的药物治疗小管利尿剂噻嗪类22%醛固酮受体拮抗剂40%袢利尿剂噻米类38%利尿剂心衰的药物治疗心衰的药物治疗抗心衰新药曲美他嗪3-KT抑制剂，抑制3-酮酰基硫解酶和脂肪酸的β氧化，↓游离脂肪酸分解，↑葡萄糖氧化，优化心肌能量代谢2↓自由基及内皮素释放，保护内皮功能3↓C内酸中毒和钙负荷，↑线粒体活性，在C水平发挥抗心肌缺血作用抗心衰新药rhBNP奈西力肽(新活素)动、静脉扩张剂，降低心脏前、后负荷兼具利尿作用，抑制RAAS/ANS，阻断心肌重构与神经内分泌紊乱之间的恶性循环↓肺毛压，缓解呼吸困难0102心衰的药物治疗心衰的药物治疗抗心衰新药左西孟旦钙增敏剂与心肌细胞肌钙蛋白C结合，提高肌丝对钙的敏感性，增强心肌收缩有轻度抑制磷酸二酯酶作用使血管内皮C钾通道开放，血管扩张血管加压素受体拮抗剂，可显著改善症状，60天随访无优势AD