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2024强直性脊柱炎的诊疗策略

临床病例

患者，男性，50岁，头部被高处坠落物砸伤后颈背痛3h。患者于入院前

3h被从2m高货架上坠落的约10kg重纸箱砸于头部，伤后觉颈部疼痛，

右手麻木。侧卧位平车推入诊室，患者躯干呈屈曲位，颈活动受限，颈背交

界棘突及棘旁压痛(+),四肢自主运动功能存在，右手第4、5指感觉麻木。

既往史20年前诊断为强直性脊柱炎,脊柱畸形15年。

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【问题】根据病例资料，急诊接诊后应考虑哪些问题？接诊后应采取哪

些急救措施？

思路：该患者明确的强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)病史，并有

脊柱畸形15年，强直性脊柱炎及脊柱后凸畸形的诊断可以确立。有明确的

头部被“重物〃砸伤史，伤后颈背部疼痛，应高度怀疑颈脊椎骨折的可能。

右手第4、5指麻木，应考虑骨折移位或出血对神经的压迫或刺激。诊治过

程中应首先对颈胸部进行制动，避免移动过程中骨折端移位加强神经损伤，

以Halo-vest头胸支具为最佳选择。然后迅速进行影像学检查，明确损伤

结构及程度。

【问题2］下一步应进行何种检查进一步明确损伤情况.部位及类型？思

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路：①行全脊柱侧位X-P检查(或颈胸段)，目的：了解强直性脊柱炎累及

整个脊柱情况；明确骨折部位、类型及移位情况；了解脊柱矢状位平衡情

况。②颈椎或颈胸段脊柱CT检查。

思路2:强直性脊柱炎脊柱骨折发生率最高的部位是下颈段及颈胸段，该节

段拍摄普通X线片时因肩部遮挡及胸廓影响，通常卧位时仅能拍到C5水

平,容易遗漏C6,7及「,2病变,尤其是强直性脊柱炎患者因胸廓抬举幅度降

低，加之脊柱畸形，拍片时体位摆放困难更容易遗漏损伤部位。故有条件的

医院应行颈胸段X-P片和/或颈胸椎CT检查。

1.病因

强直性脊柱炎是一种严重影响脊柱的炎症性疾病，病因尚不明确。由于缺

乏血清标志物，通常将此病与其他关节炎，如银屑病性关节炎、克罗恩病、

溃疡性结肠炎及Reiter综合征等统称为〃血清反应阴性脊柱关节病〃。他

们都有一个共同的遗传因子HLA-B27——个与家族遗传高度关联的因子。

然而，并非所有的血清反应阴性关节炎病例都有HLA-27阳性表现，在与

HLA-B27关系最密切的强直性脊柱炎患者中，HLA-B27的阳性率也只有

90%左右。

强直性脊柱炎是一种全身反应性炎性疾病，主要影响人体的中轴骨，除脊

柱外，t氐器关节炎性改变最为常见，并在起病早期出现，故也成为早期诊

断强直性脊柱炎的重要指标之一。

强直性脊柱炎好发于15~35岁，男性发病率是女性的2~7倍。除脊柱本

身外，四肢关节的受累及程度与强直性脊柱炎的程度有关。与其他血清阴

性炎性关节病相比其他关节的受累程度要轻,器关节、膝关节、踝关节及肩

关节为最常累及的四肢关节。

知识点：血清阴性脊柱关节病的五种类型

包括：强直性脊柱炎；炎性肠病相关性关节炎；银屑病性关节炎；未分化型

脊柱关节炎；反应性关节炎。

2.病理改变

脊椎的病理改变主要集中在代谢活跃的韧带附着处产生非特异性炎症。骨

质被含淋巴细胞和浆细胞的结缔组织所替代,且病变沿韧带内的血管蔓延。

被侵蚀的骨结构产生反应性新骨，沿着附着的韧带延伸并骨化。在纤维环

周围，椎间盘的前方及侧方亦产生上述改变，最终使椎间盘的前方、侧方与

周围韧带附着处骨化，丧失弹性-骨性强直。病变以前纵韧带最为显著，在

脊柱的节段之间，骨化的韧带与纤维环形成骨桥，呈现〃竹节样〃脊柱

(bamboospine)若病变进展，软骨终板钙化,椎间盘也可逐渐骨化。这种

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骨化的韧带质地脆弱，再加上椎体骨质长期缺乏运动反应力刺激产生骨质

疏松,脊柱周围肌肉纤维化而致其顺应性降低，受轻微外力时即易发生骨折。

关节突关节、舐器关节、胸骨柄、耻骨联合、肋椎关节等则首先呈现滑膜炎

改变，继之关节骨化、相邻关节软骨面逐渐被来自骨髓的血管所侵蚀，然后

逐渐被新骨沉着所填充，关节突关节完全融合，活动功能丧失。

知识点：强直性脊柱炎常累及的部位

强直性脊柱炎是一种慢性炎症,可累及的部位常见于既能关节廉、膝、肩关

节；脊柱；韧带附着点；虹膜。

3.临床表现强直性脊柱炎以青壮年男性多见，75%以上的患者年龄在

18~35岁。起病缓慢，可有