三高共管六病同防诊疗路径与一体化服务指南（2024版）20-39-30.pptxVIP

三高共管六病同防诊疗路径与一体化服务指南（2024版）本指南旨在为临床医生提供针对高血压、高血糖、高血脂的管理以及心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾脏病、痛风、抑郁症的预防和治疗的综合性指导。本指南强调多学科协作，并整合了最新的临床证据和最佳实践。作者：

项目背景和目标慢性病负担慢性病发病率和死亡率不断上升，对国民健康造成巨大威胁。诊疗体系不足现有医疗服务模式难以满足慢性病患者的长期管理需求。提升诊疗水平提高三高及相关并发症的诊疗水平，降低病死率，改善患者生活质量。

诊治三高及其相关并发症的现状分析三高是指高血压、高血脂和高血糖，它们是慢性病的“头号杀手”，并导致一系列并发症，如冠心病、脑卒中和慢性肾脏病。300M患者中国约有3亿三高患者。40%并发症约40%三高患者伴随并发症。20%控制率三高患者控制率仅约20%。$1T经济负担三高及其并发症造成巨大经济负担，每年约1万亿人民币。三高管理面临挑战，包括诊断率低、控制率低、并发症高、医疗资源不足、患者依从性差等问题。

诊疗路径制定的总体思路本指南制定以“三高共管六病同防”为核心，基于循证医学证据，结合我国实际情况，制定了科学合理的诊疗路径。1患者为中心以患者为中心，提供个性化、连续性、协调性的医疗服务2多学科协作整合多学科专家力量，形成诊疗合力3分级诊疗体系构建上下联动、协同发展的诊疗体系4信息化支撑利用信息化技术，提高诊疗效率和质量5持续改进不断总结经验，优化诊疗流程旨在规范诊疗流程，提高诊疗质量，降低医疗成本，改善患者预后。

高血压诊疗路径1早期识别筛查高血压患者，包括体检、健康宣教、家庭医生随访等。2规范诊疗根据患者情况制定个体化治疗方案，包括生活方式干预、药物治疗等。3风险控制定期监测血压，控制血压波动，预防并发症发生，提供心理支持和健康教育。

高血脂诊疗路径1评估评估患者的整体健康状况和心血管疾病风险。2生活方式干预包括饮食控制、运动锻炼、戒烟限酒等。3药物治疗根据患者血脂水平和风险选择合适的药物。4定期监测定期监测血脂水平，调整治疗方案。高血脂诊疗路径旨在改善患者的健康状况，降低心血管疾病风险。诊疗路径强调预防、早期干预和全程管理。

高血糖诊疗路径早期筛查与风险评估积极开展高血糖风险筛查，识别潜在患者。评估个体风险因素，制定个性化管理方案。生活方式干预鼓励患者改变不良生活习惯，例如控制饮食、增加运动、戒烟限酒。药物治疗根据患者血糖水平和病情选择合适的降糖药物，并定期监测血糖变化，调整治疗方案。并发症防治积极预防和治疗高血糖引起的并发症，例如糖尿病肾病、糖尿病足等。健康教育与管理提供健康教育，帮助患者了解糖尿病知识，掌握自我管理技能，提高生活质量。

冠心病诊疗路径早期识别和诊断危险因素筛查，症状评估，心电图检查，心脏彩超等，尽早诊断冠心病，及时干预治疗，预防疾病发展。规范治疗和管理根据病情制定个体化治疗方案，控制血压，降低血脂，改善血糖，药物治疗，生活方式干预，定期随访监测。二级预防和康复积极戒烟，控制体重，合理膳食，适当运动，定期监测血压、血脂、血糖，预防心血管事件再次发生。

脑卒中诊疗路径1二级预防减少复发风险2急性期治疗控制病情进展3早期识别快速诊断和评估4预防降低发病风险脑卒中诊疗路径注重早期识别、快速救治，有效控制病情进展。路径包含急性期治疗、二级预防，以及预防措施。路径旨在改善脑卒中患者预后，提高生活质量。

慢性肾脏病诊疗路径1早期筛查早期识别高危人群，进行定期筛查2风险评估评估患者肾脏功能，制定个性化治疗方案3药物治疗控制血压、血糖、血脂，减缓肾脏损伤4生活方式干预控制饮食，规律运动，戒烟戒酒慢性肾脏病诊疗路径旨在提高慢性肾脏病患者的诊疗效率和质量，延缓肾脏病进展，改善患者预后。

诊疗路径关键环节和配套措施早期筛查和干预早发现、早诊断、早治疗，可有效控制病情发展，降低疾病风险。多学科协作整合不同医疗专业优势，制定个性化治疗方案，提升诊疗效率。健康教育和管理指导患者养成健康生活方式，积极参与疾病管理，提高依从性。信息化平台建设建立数据共享机制，实现患者信息实时同步，便于全流程管理。

医疗分级诊疗体系建设1基层首诊鼓励患者首诊选择基层医疗机构，建立分级诊疗制度，提高基层医疗服务水平。2双向转诊畅通基层和上级医院之间的双向转诊机制，实现患者有序流动，避免医疗资源浪费。3专科分流鼓励患者根据病情选择合适的专科医院就诊，避免患者盲目就医，提高医疗效率。4远程医疗利用远程医疗技术，为基层医疗机构提供技术支持，促进优质医疗资源下沉。

患者健康管理模式构建个性化管理方案制定符合患者自身情况的健康管理方案，包括健康教育、疾病预防、生活方式干预、定期随访等。多学科协作整合医生、护士、药师、营养师等专业人员，形成多学科协作团队，为患者提供全方位健康管