中医糖尿病临床诊疗指南 糖尿病合并心脏病 .pdfVIP

中医糖尿病临床诊疗指南糖尿病合并心脏病

1范围

本《指南》规定了糖尿病合并心脏病的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于糖尿病合并心脏病的诊断和治疗。

2术语和定义

糖尿病合并心脏病属于中医“胸痹心痛”、“真心痛”、“心悸”、“水肿”等范畴。

3病因病机

3.1发病因素

糖尿病合并心脏病为糖尿病迁延日久，累及心脏，因心气阴虚或心脾两虚，或久病而致

心肾阳虚，致痰浊、瘀血内阻心络。发病初期为心之气阴不足、心脾两虚，心脉失养，或脾

虚痰浊闭阻，胸阳不振；渐至伤及肝、肾，血瘀阻塞心络，心之络脉绌急；病变晚期，心气

衰微，水饮停聚，痰、瘀、水互结，络脉受阻，甚或阴损及阳，阴竭阳绝，阴阳离决。

3.2病机及演变规律

糖尿病合并心脏病初期临床症状多不明显，仅有缺血性心电图改变。大多数患者可见心

悸气短、头晕乏力、胸闷或疼痛；进而胸痛彻背、背痛彻心，甚则心胸猝然大痛；或见晕厥，

病变后期肢冷汗出、尿少水肿；重者腹大胀满、喘促不能平卧。根据病机演变和临床症状特

征分三个阶段：

3.2.1发病初期

消渴患者素体阴虚或久病耗伤，致心脏气阴两伤，心火偏旺，心神不X；或心脾两虚，

气血亏虚，心脉失养则心悸、怔忡。脾虚失运，肺失治节，肾气失司，痰浊内生；或因阴虚

燥热，灼X成痰，痰浊闭阻，气机不利，胸阳不振，弥漫心胸，发为胸痹。

3.2.2病变进展期

“久病入络”，“久病必虚”，“久病必瘀”，气虚血瘀，血运不畅，或气滞血瘀，心

络瘀阻，不通则痛，故胸中刺痛，甚者胸痛彻背、背痛彻心。阴损及阳，心脾阳虚，寒凝血

瘀，阻闭心脉，则发为胸痹心痛。病情进一步发展，络脉绌急，心络瘀塞不通，可见心胸猝

然大痛，而发真心痛。

3.2.3病变晚期

糖尿病累及心脏日久，脾虚湿阻，阴阳俱虚，痰湿内盛，血液凝滞，痰瘀稽留脉络，

瘀血与痰浊凝聚，壅塞心络；或由虚损至衰微，脏腑血脉瘀阻不通，肺络瘀阻，肺气受遏，

失其肃降，心肾阳虚，水邪内停，水饮上凌心肺，则喘息、四肢逆冷藏紫、尿少、水肿；重

则虚阳欲脱，阴竭阳绝，阴阳离决而见大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝等。

3.3病位、病性

糖尿病合并心脏病病位在心，涉及肺、脾、肝、肾。病性为本虚标实，虚实夹杂，以气

血阴阳亏虚为本，以气滞、痰浊、血瘀、寒凝为标。

4诊断

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4.1临床表现

症状

心悸，胸闷，胸痛，气短，乏力。

心绞痛

胸部有绞痛、紧缩、压迫或沉重感，由胸骨后放射到颈、上腹或左肩，持续时间3～5

分钟，休息或含服硝酸X油后2～3分钟缓解，但糖尿病患者心绞痛常不典型。

4无痛性心肌梗死

心肌梗死面积大，透壁心梗多，因心脏自主神经病变，痛觉传入神经功能减弱，其中

24％～42％胸痛不明显，表现为无痛性心肌梗死，或仅有恶心呕吐、疲乏、呼吸困难、不能

平卧等不同程度的左心功能不全。有的起病突然，迅速发展至严重的心律失常或心源性休克

或昏迷状态而发生猝死。

糖尿病心脏自主神经病变

糖尿病心脏自主神经病变初期症状多不明显，仅有阵发性心中悸动不安、失眠、健忘、

气短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。

4.1.2体征

早期心尖区可闻及第四心音，第一心音低钝，P2亢进，二尖瓣关闭不全，并可闻及收

缩期杂音，双肺底湿性哕音。心脏扩大，左心室收缩、舒张功能障碍，中期75％的患者有

不同程度的左室功能不全，后期30％的患者伴有对称性可压陷性水肿、颈静脉怒张、肝颈

静脉反流征阳性、肝脏肿大等右心衰和体循环瘀血征象。

4.2理化检查

心电图

左心室各导联的波形呈ST段压低，T波低平或倒置或双相。急性心肌梗死ST段抬高，

病理性Q波或无Q波，心动过速，心房纤颤，多源性室性早搏，房室传导阻滞等心律失常

改变。

血心肌坏死标记物及心肌酶

心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）增高水平与心肌梗死范围及

预后明显相关。心肌酶包括（肌酸激酶、XX冬酸氨基转移酶及乳酸脱氢酶），其特异性及敏

感性不及心肌坏死标记物，但仍有参考价值。

超声心动图检查

评价左心室舒张功能。心脏普遍扩大，以左室为主，并有舒张末期和收缩末期内径增大，

室壁运动呈阶段性减弱、消失或僵硬，对心肌病变具有诊断价值。

4.2.4冠状动脉造影

多支冠状动脉狭窄病变是糖尿病合并冠心病的特点，管腔狭窄，直径缩小70％～75％

以上会严重影响供血，直径缩小