大肠癌的治疗进展.pptVIP

(B)直肠肿瘤的ＣＲＭ直肠肿瘤的环行切缘概念（circumferential(radial)Margin是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘NCCGT研究显示：CRM1mmLRR25%CRM1cmLRR3%DUTCH研究显示：CRM2mmLRR6%CRM2mmLRR16%CRM1mmLRR38%(14)直肠的全系膜概念传统的直肠解剖概念是没有系膜的1978年英国学者Heald提出直肠系膜概念直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构临床上全系膜切除：切除直肠系膜达提肛肌水平-------------狭义切除直肠系膜到肿瘤下方５CM-------广义Nagtegaal病理全系膜切除评估标准不完整的ＴＭＥ切除部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层01大标本横切面显示：周缘不规则02小块的不完整系膜03近完整的ＴＭＥ切除04系膜表面不规则缺陷＞５ＭＭ未达肌层05除了远端的提肛肌无区域见到肌层06中等块的不完整系膜07完整的ＴＭＥ切除08完整的直肠系膜，表面光滑09系膜表面仅有小的不规则10没有表面缺陷超过５ＭＭ11大标本横切面，环行外缘是光滑的1201直肠全系膜切除是概念提出不是新内涵02电刀直视下锐性分离是肿瘤外科的基本技术03全系膜切除后的吻合易发生吻合口瘘04全系膜切除增加保肛机会不符合逻辑05TME切除改善局部复发尚需循证医学证实06TME的提出对指导直肠手术规范有帮助直肠癌全系膜切除的争论CBA上方淋巴结清扫侧方淋巴结清扫下方淋巴结清扫(15)直肠癌的淋巴结清扫腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移文献报道侧方淋巴结转移率为1-23.9%欧美报道侧方淋巴结转移率为8%日本报道侧方淋巴结转移率为12%中国董新舒报道-------------------9.6%(A)直肠癌手术的侧方淋巴清扫日本东京癌症研究所为代表对腹膜反折以下直肠癌常规进行侧方淋巴清扫1清扫:肠系膜下动脉以下的腹主动脉-腔静脉-髂血管周围闭孔周围淋巴结2清扫阳性率达:12-23.9%3五年生存率提高5-12%4日本的常规侧方淋巴清扫侧方清扫阳性率低,多小于10%手术时间长.风险大.费用高.并发症多生存率改变不大(分期位移)无前瞻性随机分组研究,多为回顾性欧美多数学者观点常规侧方清扫价值不大1在有侧方淋巴结肿大者需进行清扫2是否采用前哨淋巴结检测技术指导3作者观点传统法肿瘤根治法肿瘤根治改良法右半结肠切除：(15)右半结肠切除的改进01大网膜切除02沿肠系膜上血管切除03胰头和钩突区的清扫04自内向外的切除05肾周脂肪切除（肝区）06腹膜后脂肪的清除（升结肠）07手术的无瘤技术右半结肠改良根治切除法肝脏：CRC最常见的转移器官0150-75%进展期CRC会出现肝转移0215-25%CRC诊断时已有肝转移0320-35%患者转移仅发生在肝脏04(16)大肠癌肝转移的诊治10-20%的患者可以进行一期肝切除肝转移手术后的5YRS为23-39%60-70%的切除患者会出现复发10-25%的患者可进行再切除再次切除的生存与初次切除相似肝转移的手术治疗切除所有肿瘤01手术安全切缘大于等于1CM02保留30%以上正常肝组织03大肠癌肝转移的切除原则转移性肝癌大多不能切除有效的化疗可以减少肿瘤负荷肿瘤体积的缩小可达53%二期切除可达到51%的切除率文献报道可达到50%的5年生存率主要药物：希罗达，乐沙定，CPT-11010302040506肝转移化疗后的再手术诊断标准（Amsterdam标准）同一家族有3例大肠癌发病，其中一人是另二人的一级亲。至少连续二代发病其中一人发病年龄小于50岁遗传性非腺瘤性结直肠癌215连续调查392例大肠癌病例结果：Amsterdam诊断标准10例（2.6%)复旦推荐标准（加胃癌、肝癌）34例（8.7%)4日本HNPCC诊断标准24例(6.3%)3HNPCC改良标准10例(2.6%)不同诊断标准差别对一些化疗药耐药06同时和异时多原发大肠癌多见05右半结肠癌常见(60%)04发病年龄轻03外显率为80-90%02常染色体显性遗传性疾病01HNPCC的临床特点0102030405低分化癌多粘液腺癌多见Crohn”s病样淋巴反应多见肿瘤病期早肿瘤预后较好HNPCC的病