非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治进展.pptVIP

进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDisease对于所有NSTE-ACS患者的初始治疗，都面临着选择早期侵入性策略（earlyinvasivestrategy）还是缺血指导策略（ischemiaguidedstrategy）的问题。01其中缺血指导策略取代了既往指南中“初始保守治疗”（initialconservativeanagement）的提法，这一变化更加清晰地描述了应用缺血指导策略的病理生理学基础及其合理性。02NSTE-ACS治疗策略药物治疗失败的患者（难治性心绞痛、静息心绞痛或积极药物治疗时疗效有限）非侵入性的运动试验提示有缺血的客观证据（心电图动态变化、心肌灌注缺损）的患者有提示极高危预后风险临床指标（例如高TIMI或GRACE评分）的患者。应早期行侵入性诊断评估在有顽固性心绞痛或血流动力学或心电图不稳定的NSTE-ACS患者（无严重并存疾病或禁忌证时），应行紧急/立即侵入性策略初始病情稳定的NSTE-ACS患者（无严重并存疾病或禁忌证时）如临床事件风险较高，也推荐采用早期侵入性策略对于初始状况稳定的高风险NSTE-ACS患者，选择早期侵入策略（入院24h内）而非延迟侵入策略（25-72h内）是合理的。对于非高/中危风险者，延迟侵入治疗策略是合理的1I IIa IIb III2I IIa IIb III3A4B5B6细化了早期侵入性策略选择早期侵入性策略的影响因素紧急侵入治疗（2h内）难治性心绞痛有心衰或新发或加重的二尖瓣返流信号或症状血流动力学不稳定尽管使用了强化药物治疗，在静息或低水平活动时再发心绞痛或缺血持续的室性心动过速(VT)或室颤（VF）早期侵入治疗（24h内）无上述表现，但GRACE评分140肌钙蛋白（Tn）随时间改变新发或推测可能新发ST段压低延迟侵入治疗（25-72h内）无上述表现的糖尿病患者肾功能不全（GFR60ml/min/1.73m2）左室收缩功能减退（EF0.40）早期梗塞后心绞痛6个月内曾PCI之前CABG史GRACE风险评分109-140；TIMI评分≥2在有严重并存疾病的患者（例如肝脏、肾脏、肺功能衰竭、癌症）不推荐早期侵入治疗策略，因为此时血运重建和并存疾病的风险可能超过血运重建的获益ACS可能性较低的急性胸痛患者（肌钙蛋白阴性，尤其是女性）I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB不推荐早期侵入性策略的情况进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationandPhysicalActivityDiabetesMellitusChronicKidneyDiseaseGRACERiskScore根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素，涉及9个变量GRACEriskmodel危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤1081中危109-1401-3高危1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤883中危89-1183-8高危1188TIMIRiskScore病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值（0~7分）注：0-2低危，3-4中危，5-7高危TIMIRiskScore进展Non-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromesIschemia-GuidedStrategyEarlyEstimationofRiskEarlyHospitalCareCardiacRehabilitationan