高血压联合用药治疗进展.pptVIP

联合用药原则（2）小剂量联合原则所有降压药都有一定的不良反应,若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效,其代价可能是增加不良反应。联合用药原则（3）量加倍-药加种序贯原则当一种首选药的未能达到降压目标水平,可将剂量加倍,或加用第二种药；如血压仍未降到目标水平,可将第二种药剂量加倍,或加用第三种药。如2种甚至3种降压药物联用仍不能使血压达标，应重新对患者进行评估并检讨过去治疗的经历，如是否继发高血压、是否坚持有效非药物治疗、是否规律服药。加量加量加量加量加种加种加种加种ESH/ESC2007联合用药禁忌（1）同类药物不宜联合应用比如美托洛尔和比索洛尔同属β阻滞剂,不能联用。但必要情况下,硝苯地平可与维拉帕米联用。12联合用药禁忌（2）β阻滞剂不宜与下列药物合用与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓,突然停用可乐定可能导致β受体阻滞剂诱发反跳性高血压,甚至心脑血管意外。与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低CO,可诱发心衰和体位性低血压。与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞和心衰,甚至心跳停搏。中枢性α2-肾上腺素能受体激动剂，降低交感神经活性耗竭交感神经末梢贮存的去甲肾上腺素两种抑制中枢的复方降压制剂如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）含加重中枢抑制作用。联合用药禁忌（3）β受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压作用。ACEI抑制AngⅡ形成使醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，部分抵消β受体阻滞剂抑制肾素作用。02虽然对冠心病、心衰病人常合用此二类药物，但在降压作用上这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人合用。01ACEI和β受体阻滞剂可能不适当组合（1）CCB在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用CCB基础上加服利尿剂降压效果无协同。1但是对老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用。2非双氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用。3CCB和利尿剂可能不适当组合（2）都阻断RAS，协同作用小。“CALM”试验对坎地沙坦16mg/d加赖诺普利20mg研究发现血压明显下降，同时蛋白尿也进一步减少，尤其适宜高血压合并糖尿病病人。严重高血压合并心力衰竭或蛋白尿才合用。ACEI与ARB联合使用应仅限于极高危患者，如单独使用ACEI仍不能控制症状的严重心衰患者、单独使用ARB疗效不足的蛋白尿或严重肾功能不全患者。2341ACEI和ARB可能不适当组合（3）顽固性高血压

(resistanthypertension,RH)联合3种最佳剂量降压药物(包括利尿剂)，血压仍不能降至140/90mmHg以下,或老年人单纯收缩期高血压不能使收缩压降至140mmHg以下者,诊断为顽固性高血压。顽固性高血压占高血压人群5%～10%。顽固性高血压原因分析（1）假性顽固性高血压老年人因肱动脉硬化测压值偏高;肥胖者测压气囊不够宽(应使用加宽袖带)白大衣高血压（ABPM)精神神经紧张精神压力引起SBP增高≥25mmHg，或DBP增高≥15mmHg，或平均血压增高≥20%者称为血压过度反应，降压药物不一定奏效。（创伤后应激障碍、Sisyphus效应、A型性格）主要目标是最大程度降低心血管疾病总体风险。所有高血压患者血压至少降至140/90mmHg以下；如能耐受，应降至更低。糖尿病及高危或极高危患者（有相关临床疾病或靶器官损坏）至少应降至130/80mmHg。“降压治疗获益主要源自血压降低”12降压目标稳定型CHD人群（22576例）终点事件与血压关系。SBP与心肌梗死发生率呈线性相关，SBP降低，心肌梗死发生率下降；但DBP与心梗发生率之间关系就不一样，DBP70mmHg，心肌梗死发生率反而升高。DBP74mmHg，心肌梗死发生率最低（J型曲线）。CHD患者——降压应考虑冠脉灌注3214INVEST研究对CHD高危患者，降压益处显而易见，在140/90mmHg以下继续降低血压仍有明显获益空间。0102但不应低于115～120/70～75mmHg。脑卒中患者——降压目标稳定期和急性期不同2005年中国高血压指南血压自110/75mmHg起，血压水平与脑卒中发生呈连续正相关。降压达标是预防高血压患者脑卒中的关键。INVEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等研究脑卒中（尤其缺血性脑卒中）急性期血压下降