临床入肝血流阻断法、全肝血流阻断法、绕肝提拉法肝血流阻断等肝门阻断要点.docVIP

临床入肝血流阻断法、全肝血流阻断法、绕肝提拉法肝血流阻断等肝门阻断要点

肝切除术是肝脏疾病特别是肝脏肿瘤的首选治疗手段，但由于肝脏血供丰富，相比于其他脏器手术，术中出血的控制始终是个难题，而肝血流阻断技术则被认为是肝切除术中控制出血的最好办法。

随着肝脏外科技术的不断提高，目前肝脏血流阻断的技术较多，在肝切除术中合理地选用这些血流控制技术，以达到控制和减少出血，同时减少其潜在的副损伤的目的。

入肝血流阻断法

01.?Pringle?法

即常温下暂时性阻断全肝入肝血流，通过阻断肝十二指肠韧带，从而阻断入肝血流以减少术中肝脏出血，

Pringle法是普遍应用的肝血流阻断技术，操作简单，阻断效果切实可靠。

应用时为减轻肝脏缺血再灌注损伤及肠管淤血，应尽量控制单次阻断时间，目前普遍认为Pringle法安全时限是?15~20min，开放?5min，必要时如此反复进行。

间断Pringle法所致的肠管淤血多较为轻微，很少引起肠道屏障功能减退、肠道菌群移位等并发症。

临床上一般使用Fogarty阻断钳或专用血管阻断带实施阻断，尼龙尿管也是经济实用的材料。

02.?半肝血流阻断

a.半肝入肝血流阻断法

半肝入肝血流阻断法即于第一肝门处解剖病侧的门静脉干和肝动脉，分别予以选择性阻断，左右半肝界面上可出现明显的分界线。

非阻断区域的肝脏没有缺血之忧，可维持正常功能，肠管淤血也得以减轻，因此半肝入肝血流阻断的安全时限显著高于Pringle法，甚至有学者报道单次阻断时间超过?90min?也是安全的。

b.半肝Pringle法

半肝Pringle法即将肝动脉、肝静脉、胆管及包绕的?Glission鞘视为一整体，在Glission鞘外分离肝蒂分叉部，阻断病侧半肝血流。

该方法由于操作过程中不解剖第一肝门，缩短了手术时间，减小了术中血管或胆管损伤概率。

但是半肝血流阻断仍存在着明显的缺点：在断肝时，未阻断的半肝断面会持续出血，加之可能存在的左右肝交通支，有时肝断面出血可能非常严重，其阻断效果不如Pringle法；再者，当肝上/下腔静脉和肝静脉未阻断时，血流逆流灌注肝脏，肝血管床内会存有一定的血流量。

为减少这部分出血，可加深麻醉，降低潮气量，使中心静脉压降至5cmH2O?以下，或采取间断阻断同侧肝静脉。

03.?肝段血流阻断

解剖性肝段切除术适用于合并慢性肝炎后肝硬化的肝癌患者，既满足了根治的目的，又规避了术后肝功能衰竭的风险。

针对此类手术，可以选择肝段血流阻断。肝段血流阻断又包括以下两种方式进行操作：

a.超声引导下经肝段门静脉阻断

该方法是在术中超声引导下将气囊导管插入需切除肝断门静脉分支，充盈球囊阻断血流，同时还可注入染料，肝实质被染色，作为肝离断的标志，从而实施精确的切除手术。

它的优点是可最大限度地降低病变肝脏的缺血再灌注损伤，保留肝功能，减少门静脉转移的机会。但本技术需要相应的超声技术及穿刺技术，限制了其在临床上的推广。

b.经肝门门静脉左/右支阻断

该法是半肝Pringle法的延伸应用。

沿门静脉矢状部的左侧暴露左外叶的Glisson鞘，沿右侧暴露左内叶的Glisson?鞘予以阻断，即可以分别阻断肝左外叶及肝左内叶血流。

右肝血管、胆管的三级分支多在肝实质内，不易经肝门分离予以阻断；而二级分支多可以经肝门分离后阻断。

04.?选择性保留半肝动脉血供的血流阻断

选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断（Selectirehemihepaticvascularexclusion，SAVE），其操作要点为：保留健侧肝动脉，其余肝蒂用阻断带以此阻断。

与Pringle法比较，该方法对肝脏缺血再灌注损伤更轻；与半肝血流阻断法比较，该方法操作更为简单，且健侧门静脉阻断后可以调节性地扩张肝动脉，增加血流量。

全肝血流阻断法?

全肝血流阻断法（Totalhepaticvascularexclusion，THVE）是在实施肝门阻断的基础上，同时阻断肝静脉根部或者肝上/下腔静脉。

与间断Pringle法比较，该方法可获得更久的血流阻断时间，但对全身循环的影响更大，手术时间超过20min的患者多需要生物泵静脉转流，导管肝素化所致的凝血功能变化也更为突出。研究认为在无肝硬化背景肝切除术患者中，THVE并不比间断Pringle法有优势。

右侧肾上腺静脉，右膈下管可与肝内管交通，故THVE后仍可有血流进入肝脏，使肝脏淤血，从而发生肝断面出血。

基于上述原因，THVE仅用于需切除重建肝静脉根部或者下腔静脉的患者。在实行THVE时有学者提出肝脏的低温灌注，使肝脏处于无血及低温状态，降低代谢，延长阻断时间，减轻肝脏缺血再灌注损伤。

但该法需相应设备，冷却