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血浆芳香族氨基酸（AAA）与支链氨基酸（BCAA）失衡正常:BCAA/AAA=3-4肝性脑病:BCAA/AAA1.0提示：血浆支链氨基酸↓芳香族氨基酸↑01氨基酸失衡学说02BCAA↓:肝功能障碍→胰岛素灭活↓→促进肌肉和脂肪组织对BCAA的摄取和利用，血中BCAA减少AAA↑:肝功能障碍→肝将AAA转化为糖的能力↓胰高血糖素→肝、肌肉蛋白分解↑→释放大量AAA入血BCAA↓、AAA↑原因和机制HO酪氨酸脱羧酶CH2CH2NH2HOC—CH2-NH2OHHHOCH2CHCOOHNH2?-羟化酶羟苯乙醇胺酪酸HOCH2CHCOOHNH2HO多巴HOCH2CH-NH2HO多巴胺HOCHCH-NH2HOOH去甲肾上腺素苯丙氨酸↑抑制C0221色氨酸代谢成5-HT，是抑制性递质，可被NE神经元摄取、储存，代替其NE，故5-HT也是假性神经递质。假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺、5-HT肝性脑病hepaticencephalopathy肝脏的功能（1）物质代谢糖：脂蛋白质水、电解质激素低血糖血浆蛋白醛固酮灭活↓——低钾血症（2）凝血：（3）分泌和排泄：（4）屏障和生物转化合成凝血因子、清除活化了的凝血因子、合成纤溶酶原、抗纤溶酶清除纤溶酶原激活物肝性脑病的概念及临床表现肝性脑病的概念急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤1二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主2三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主3四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒4临床表现：严重胆道感染原发性肝癌门脉性肝硬化020405重型病毒性肝炎肝性脑病的原发病晚期血吸虫病030601肝性脑病的原因与分型1根据病程急缓：2肝性脑病3急性肝性脑病4慢性肝性脑病5暴发性肝炎或肝毒性药物6门脉性肝硬化或晚期血吸虫病分型根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：01肝性脑病02内源性肝性脑病03外源性肝性脑病04多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变。01氨中毒学说02假性神经递质学说03血浆氨基酸失衡学说04Υ-氨基丁酸学说05其它神经毒质在肝性脑病中的作用06肝性脑病的发病机制肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷证据氨中毒学说产NH3增加：肠道淤血食物不易消化、吸收细菌繁殖——氨基酸氧化酶、尿素酶分泌增加0102肝衰时，血氨升高的机理01医源性用利尿剂：排钾利尿、碳酸酐酶抑制剂02肌肉产氨增多A鸟氨酸循环障碍侧支循环B清除不足干扰脑的能量代谢01对神经细胞膜的作用02对神经递质的影响：兴奋性递质：ACH和谷氨酸↓，抑制性递质：谷氨酰胺↑03血氨增多引起肝性脑病的机制氨对脑细胞代谢可能干扰的环节设想图葡萄糖6-磷酸葡萄糖乳酸丙酮酸胆碱乙酰化酶柠檬酸ADP+Pi部分肝昏迷的病人，血氨正常01.血氨很高的病人不一定出现昏迷02.有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转03.氨中毒学说的不足其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功假性神经递质学说1、正常觉醒的维持假性神经递质的来源及引起脑病的机理01肠道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）——细菌作用——胺（酪胺、苯乙胺）——入肝——代谢清除02肝衰时，血胺入脑——在脑羟化酶作用下—苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。03苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴胺β-羟化酶正常神经递质及假性神经递质生成途径CH2CHCOOHNH2苯丙氨酸CH2CH2NH2C—CH2-NH2OHH脱羧酶苯乙胺?-羟化酶苯乙醇胺酪氨酸脱羧酶CH