胺碘酮在治疗心肌梗死后张文佳.pptVIP

口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用胺碘酮－Ⅲ类抗心律失常药物室性心律失常室上性心律失常其他药物治疗无效的顽固的并危及生命的恶性室性心律失常被认为是急性心肌梗塞后患者心源性猝死的独立危险因素之一010203CAST试验表明Ⅰ类抗心律失常药物（如氟卡尼、莫雷西嗪）并未降低此类患者的死亡率胺碘酮能减少室性心律失常的发生，而且能降低总死亡率和心律失常死亡率室性心律失常A阻滞钾离子通道、阻滞钙离子通道、阻滞钠离子通道、非竞争性拮抗α、β受体B延长动作电位时程——阻滞钾离子通道C减慢房室结和浦肯野氏纤维的传导——阻滞钠离子和钙离子通道D降低窦房结和浦肯野氏纤维的自律性——阻滞钠离子和钙离子通道电生理作用STEP1STEP2STEP3抑制快延迟整流外向钾电流和慢延迟整流外向钾电流抑制ATP敏感的钾离子通道在心动过速时，慢延迟整流外向钾电流的复极电流加大，使胺碘酮所导致的复极时间延长在心率加快时仍保持不变，减少尖端扭转性室性心动过速阻滞钾离子通道扩张冠状动脉，增加心肌血供扩张外周动脉，降低外周阻力，降低血压，减少心肌耗氧量对心排出量无明显影响030102非竞争性拮抗α、β受体对心肌梗死后电生理

变化的影响胺碘酮在去极化组织中（如缺血心肌）中更容易阻滞非激活状态的Na+通道，影响传导和兴奋性，消除心肌缺血时膜电位下降导致的自动去极化心肌缺血时细胞内K+通过KATP外流，导致细胞外K+浓度增高，细胞膜部分去极化，引起异常的自主心律或折返，而胺碘酮对ATP敏感的K+通道有阻滞作用，可阻止此类心律失常的发生缺血早期，Ca2＋通过非特异性Ca2＋通道和Na＋－Ca2＋交换使细胞内游离Ca2＋浓度升高，导致去极化内向电流，引起后除极和触发活动。而胺碘酮阻滞非激活状态的Ca2＋通道，从而抑制Ca2＋介导的触发活动，延长后除极缺血可导致细胞内游离Ca2＋浓度升高还可激活蛋白水解酶和磷脂酶，两者可降解磷脂，产生溶血磷酸甘油酯，后者可在肌膜上堆积，引起膜去极化和动作电位时程的改变。所以胺碘酮可阻止磷脂酶对细胞膜磷脂的破坏作用12所以，胺碘酮可消弱缺血导致的一系列恶性的电生理变化，阻止急性冠状动脉阻塞后的心律失常生物利用度22－85％，平均50%口服后血药浓度达峰需2－10小时t1/213-30天广泛分布于肺、肝、脂肪组织中经肝代谢，经胆汁排泄，几乎不经肾脏排泄，故对于肾功能不全患者也可以使用且一般不需减量药代动力学临床研究BASIS(BaselAntiarrhythmicStudyofInfarctSurvivial)对象：312例急性心肌梗死后无症状室性心律失常患者，随机分组1组：100例患者使用I类抗心律失常药物治疗2组：98例患者为小剂量胺碘酮治疗（口服1000mg/dx5d后改为200mg/d）3组：114例患者未使用抗心律失常药物治疗随访1年，三组的死亡率分别为10％，5％，13％，胺碘酮较未治疗组死亡率下降61％（p0.05）1组2组3组合计猝死（例）841022非心源性猝死（例）1135非心源性死亡（例）1023合计1051530心律失常事件的发生率，胺碘酮组较未治疗组下降66％（P0.01）1组2组3组合计猝死（例）841022无症状VT（例）1045有症状VT/VF（例）116（5）8合计1051934对于心率变异指数（HRVindex）≤20u的363例患者进行分析胺碘酮组183例对照组180例总例数死亡例数百分比胺碘酮组18384.4%对照组1802312.8%死亡降低率66%(p=0.0054)结论对于LVEF≤45％，HRV减退的患者可预防性应用胺碘酮治疗