东莞市中试车间入库备案书.docxVIP

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附件4

东莞市中试车间入库备案书

中试车间名称：

申报单位：

（盖章）

推荐单位：

（属地镇街园区科技主管部门盖章）

申报日期：

年月日

东莞市科学技术局

二O二四年制

填写说明

1．申报单位是中试车间所在的法人单位，申报单位必须填写全名。

2．中试车间名称统一为“东莞市+（产业细分领域）+中试车间”。

3．相关证明材料齐全。申报单位提供的资料、数据必须真实准确。如经查实有弄虚作假行为的，一律取消备案资格，按照社会信用失信行为进行处理；情节严重的，依法依规追究责任。

4．书面的《入库备案书》采用A4打印盖章，并加盖骑缝章；提交电子扫描件和可编辑的电子版。

一、中试车间基本情况

中试车间名称

建设时间

**年**月

所在镇街（园区）

详细地址

产业领域

￡我市八大战略性新兴产业：

￡我市四大未来产业：

￡我市支柱产业：

￡其他：

细分领域及技术方向

基础条件

建筑总面积（平方米）

场地性质

□租用

□自有

□其他：

中试场地面积（平方米）

总投资金额

（万元）

设备投资金额

（万元）

设备数量

（台/套）

已建成中试线

中试线1：

中试线2：

中试车间负责人

姓名

性别

联系电话

职务/职称

从事专业

提供中试服务的内容

二、中试车间申报单位基本情况

申报单位名称（全称）

单位类型

￡民企￡社会组织

￡国企￡事业单位

￡其他（请填写：_______）

注册地

主要业务场所

注册资金（万元）

成立时间

**年**月

联系人

联系电话

近三年是否有环保处罚记录

￡无

￡有（何时由何机关作出何种处罚决定）：________

近三年是否有生产安全责任事故

￡无

￡有（何时发生何事故，损失情况如何）：________

近三年是否有知识产权或税务违法行为

￡无

￡有（何时由何机关作出何种处罚决定）：________

三、审核意见

申报单位承诺

我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。

法定代表人或单位负责人：申报单位公章：

（签字或盖章）

年月日

属地镇街园区科技主管部门初审意见

属地镇街园区科技主管部门意见：

（公章）

年月日

备注

四、附件清单

序号

附件类型

内容

是否必备

附件名称

1

整体情况报告

车间概况（包含对外服务内容）

是

申报单位基本情况

车间投资情况及资金来源

车间组织架构及运行管理机制情况

车间场地设备情况

车间中试产线情况

其他

2

申报所需的相关佐证材料

申报单位性质、注册地等佐证材料

是

车间组织架构及运行管理机制的佐证材料（包含内部管理制度、服务流程、收费标准、收益分配制度、保护商业秘密的相关措施及制度等）

是

车间投资情况的佐证材料

是

车间场地设备的佐证材料

是

其他申报所需的佐证材料

是