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附件3
东莞市中试平台入库备案书
中试平台名称：
申报单位（牵头）：
（盖章）
推荐单位：
（属地镇街园区科技主管部门盖章）
申报日期：
年月日
东莞市科学技术局
二O二四年制
填写说明
1．申报单位（牵头）是中试平台所在的法人单位，申报单位必须填写全名。
2．中试平台名称统一为“东莞市+（特征名+产业细分领域）+中试平台”。
3．相关证明材料齐全。申报单位提供的资料、数据必须真实准确。如经查实有弄虚作假行为的，一律取消备案资格，按照社会信用失信行为进行处理；情节严重的，依法依规追究责任。
4．书面的《入库备案书》采用A4打印盖章，并加盖骑缝章；提交电子扫描件和可编辑的电子版。
一、中试平台基本情况
中试平台名称
建设时间
**年**月
所在镇街（园区）
详细地址
产业领域
￡我市八大战略性新兴产业：
￡我市四大未来产业：
￡我市支柱产业：
￡其他：
细分领域及技术方向
基础条件
中试平台自身
自身建筑总面积（平方米）
自身场地性质
□租用
□自有
□其他：
自身中试场地面积A1（平方米）
自身总投资金额（万元）
自身设备投资金额B1（万元）
自身设备数量C1（台/套）
自身已建成中试线
中试线1：
中试线2：
已链接的中试车间资源网
已链接的中试车间数（家）
已链接的中试场地面积A2（平方米）
已链接的设备投资金额B2（万元）
已链接的中试设备数量C2（台/套）
已链接的已建成中试线
中试线1：
中试线2：
合计
可用中试场地面积A=A1+A2（平方米）
可用设备投资金额B=B1+B2（万元）
可用中试设备数量C=C1+C2（台/套）
人才队伍
总人数（人）
专职项目服务团队的人数（人）
获得相关专业认证人数（人）
本科（含）以上学历或中级（含）以上职称的人数（人）
遴选顾问专家团队的人数（人）
遴选顾问专家团队成员构成（多选）
￡学术界
￡产业界
￡投资界
□其他：
中试平台主任
姓名
性别
出生年月
**年**月
联系电话
学历
职称
工作经历
提供中试服务的内容
中试项目库在库项目情况（突出项目规模、进展、预期效益等指标）
在库项目1：
在库项目2：
累计中试服务收入（万元）
已提供中试服务单位数量（家）
中试服务典型案例（突出产能、产值、经济效益等指标）
案例1：
案例2：
政府财政已经给予的建设和运行经费支持情况（如有）
提升计划（如有）
提升后建筑总面积（平方米）
提升后中试场地面积（平方米）
计划新增投资金额（万元）
计划新增投入设备数量（台/套）
提升内容
二、中试平台申报（牵头）单位基本情况
申报（牵头）单位名称（全称）
是否属于相关类别
￡高等院校
￡园区
￡科研机构
￡否
单位类型
￡民企￡社会组织
￡国企￡事业单位
￡其他（请填写：_______）
行业代码（单位类型为“民企”或“国企”的须填，4位代码）
￡73门类：_______
￡74门类：_______
￡75门类：_______
注册地
主要业务场所
注册资金（万元）
成立时间
**年**月
联系人
联系电话
是否联合申报
￡否
￡是（联合申报单位名称）：________
近三年是否有环保处罚记录
￡无
￡有（何时由何机关作出何种处罚决定）：________
近三年是否有生产安全责任事故
￡无
￡有（何时发生何事故，损失情况如何）：________
近三年是否有知识产权或税务违法行为
￡无
￡有（何时由何机关作出何种处罚决定）：________
是否有承担市级及以上科技计划项目的相关经验
￡无
￡有（优先列举近五年承担项目）：________
获得资质情况
国家级资质
认定时间
认定资质名称
省级资质
认定时间
认定资质名称
三、审核意见
申报（牵头）单位承诺
我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人或单位负责人：申报（牵头）单位公章：
（签字或盖章）
年月日
属地镇街园区科技主管部门初审意见
属地镇街园区科技主管部门意见：
（公章）
年月日
备注
四、附件清单
序号
附件类型
内容
是否必备
附件名称
1
整体情况报告
平台概况（包含目标、对外服务内容、规划等）
是
申报单位基本情况（含联合申报的共建单位）
平台投资情况及资金来源
平台组织架构及运行管理机制情况
平台人才团队、场地设备情况
平台项目库在库项目情况（详实且突出项目规模、进展、预期效益等指标）
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