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最新版《病历书写规范》考试试卷答案
一、填空题：（每空1分，共30分）
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图
表、影像、切片等资料的总和。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
4、书写首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，急诊、抢救患
者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及
补记时间。
5、首次病程记录中诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查及
治疗措施。
6、转出（入）记录须主治医师或以上人员审签或书写。
7、经治医师应及时完成“术前小结”，紧接病程记录中书写，不需另
页书写。
8、手术安全核查表由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方共
同执行并逐项填写。
9、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录时间具体到分钟。
10、再入院记录可省略的病史是既往史、个人史、家族史。
二、判断题：（每题10分，共40分）
1、一台手术需由多个科室、多名术者完成时，可以由一名手术者书
写全部所做手术的手术记录。（错）
2、危重患者需急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程
记录合并写作“术后病程记录并抢救记录”。（对）
3、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结性记
录，应当在患者出院后48小时内完成。（错）
4、患者入院后须在２４小时内正确完整填写医院感染调查表，包括
眉栏项目和易感因素，不得缺项．（对）
三、简答题：（每题15分，共30分）
1、医疗活动中医护人员告知的对象有哪些？
患者本人、患者监护人、委托代理人、近亲属、医疗机构负责人或被
授权的负责人。
2、知情同意书包括哪些？请列举至少5个。
胸腔穿刺术知情同意书
腹腔穿刺术知情同意书
腰椎穿刺术知情同意书
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
骨髓穿刺/活检术知情同意书
肝脏穿刺术知情同意书
手术知情同意书
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