根本原因分析2011920.pptxVIP

;目录;

硬件工具：物质工具—

HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信息系统)

HRP(医院资源计划)RFID(射频识别技术)

软件工具：非物质工具，目视工具—

MT(追踪方法学)RCA(根本原因分析)QCC（品管圈）

CP(临床路径)BSC(质量评分卡)

BMK(基准化分析法)

;现代医院管理（品管）工具——工具细分之一;排列图因果图

直方图矩阵图

散布图柏拉图

要因图雷达图

圆饼图曲线图

控制图

;现代医院管理（品管）工具——工具细分之二;传统管理与管理工具比较

传统管理:规制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理

-低效管理=难以构建医院管理长效机制

管理工具：规制管理+具象管理=细节管理-定量管理

-高效管理=可构建医院管理长效机制

管理工具功效：

保障安全

提升质量

控制成本

改善服务

培养人才

造就团队;工欲善其事，必先利其器

差一点，差许多

差之毫厘，谬之千里

;根本原因分析——概念;根本原因分析——目标;应该进行根本原因分析——事件;;;;医疗机构常见之警讯事件;;;;步骤一：组织小组;如所调查的异常事件属于？或轻微伤害

可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品管人员等

该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧

经过根本原因分析的训练;简单定义问题

A.清楚的聚焦（治标治本）

B.做错了什么？

C.造成的结果？;情境简述

帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦

好的定义问题是要呈现「做错了什么事」

及「造成的结果」，而不是直接放在

「为什么会发生」;;;

作为之后分析的佐证。事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了

资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三部分 ;;进行RCA前的准备;;记事法;时序法;时间序列表格;下一步

重新检视是否有不清楚的地方

对于并不十分肯定的资讯再三确认

应避免在未完全呈现事实前妄加推论

;

以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）并确认事件发生的顺序先后。

可由此画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后。

协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。;;近端原因可分为几类如下：

人为因子

设备因子

可控制及不可控制之外环境因子

有无其他因子直接影响结果

;;即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速做一些处理及反应，减少事件造成的影响。;如何寻找近端原因及根本原因—RCA工具;;

;要素分析图（鱼骨图）;举例说明一名三岁幼童预接受心脏超声波检查，因病童躁动故预先给予镇静麻醉药物，住院医师查询药典得知标准剂量25mg/kg,但因药瓶外包装仅标示10%，故认为10mg/ml开立医嘱为14ml,故致病人四肢发凉，嗜睡;

步骤十

从系统因子中筛选出根本原因

;步骤十一

确认根本原因间的关系;;;;举一事件RCA案例;RCA前准备;资料收集;事件流程时间表（一）;事件流程时间表（二）;以事件时间表找作业相关人员讨论

1、住院病历未完成

2、管理评价未完成

3、未进行风险评估

4、未进行每十分钟之观察

5、未依给药时间给药;;未进行每十分钟之观察;;改善措施建议;;解决方案的设计原则;预防错误发生的原则;风险点;;RCA工具行动计划;根本原因分析——好处;根本原因分析——核心价值;RCA成功要素;RCA的限制;谢谢;