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呼吸机参数的设置和调整

医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理,是通过呼吸机参数的设

置和调整来实施的。因此,呼吸机参数的设置和调整应体现医生为患者制订的通

气目标和策略。而正确制订通气目标和策略,有赖于医生对患者基础疾病的病理

生理、呼吸力学改变、病情及各脏器功能、动脉血气检测结果等的全面了解,以

及对患者的氧合状态、通气能力和通气需要进行恰当评估。

一、呼吸机参数的设置[1～5]

1潮气量(VT)和通气频率(f):成人预设的VT一般为5～15mL/kg,f为15～25

次/min,将VT和f一起考虑是合理的,因VT×f=Vmin(每分钟通气量)。预设Vmin

需考虑患者的通气需要和PACO2的目标水平。VT过大,可导致气道压过高和肺

泡过度扩张,诱发呼吸机相关性肺损伤(VALI),这在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患

者尤易发生。VT过小,易引起通气不足。f过快,易致呼气时间不足而诱发气体陷

闭和内源性呼气末正压(PEEPI)。此外,在固定Vmin的情况下,f过快,必然使VT

减小,有效VT和有效Vmin随之减小而致通气不足。从气体交换的效率考虑,有效

Vmin比Vmin更重要。预设VT和f时,还应考虑所用的通气模式,如用辅助控制

通气(ACV)模式时,预设f与触发的频率不要相差太大,否则可导致呼气时间不足和

反比通气。因为此时预设的f是备用f,而实际上f是由患者触发的。例如,预设

Vmin=8L/min,f=20次/min,吸∶呼(I∶E)=1∶2;那么此时VT=0.4L/min,每个呼吸

周期是3s,吸气时间(TI)1s,呼气时间(TE)2s。如果患者触发的f是30次/min,那么实

际Vmin[即每分钟呼出气量(V·E)]是VT×f=04×30=12L,TI1S,TE1S,I∶E为1∶1。

这不仅导致V·E过大,也使I∶E近于反比通气。所以,设置了VT和f后,还要看

监测显示的V·E、实际f和PEEPI结果。应用同步间歇指令通气(SImV)时,设置

的VT和f是指令通气的VT和f,自主呼吸的VT和f则取决于患者的呼吸能力。

有些呼吸机可分别自动显示指令通气和自主呼吸的每分钟气量。设置的VT和f

是否恰当,还要考虑到人机协调的问题,不恰当的VT和f会引起人机对抗和患者

的不适感。定压型通气通过设置吸气压力来预设VT,并与气道阻力、顺应性和自

主呼吸用力相关。

2吸气流速:只有定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速,临床上常用

的吸气流速:成人为40～100L/min,平均约60L/min;婴儿为4～10L/min。吸气流速

取决于VT、患者的吸气用力和通气驱动。有些呼吸机通过选择流速波型(如方波、

减速波或正弦波)来设置吸气流速。吸气流速可影响:①气体在肺内的分布;②CO2

排出量;③无效腔与潮气量比值(VD/VT)和静动脉分流占血流量比值(Q·S/Q·T),

因此也影响PAO2;④与吸气峰压和TI相关。近年提倡应用较高的吸气流速或减

速波形以增加人机协调。定压型通气时,其流速均呈成指数的减速波形以便迅速

达到预设压力并维持吸气期压力的恒定。近年有些呼吸机建立了“压力上升时间”

可调的功能,以控制定压通气吸气初期的过快流速。

3吸气时间或吸呼气时比:正常的呼吸方式均是TI长,TE短,故I∶E时比通

常设置为1∶1.5～2.5,平均1∶2。延长TI即会增加平均气道压,改善动脉血氧合,

但在f不变情况下,必然减少TE,可能引起气体陷闭和PEEPI。当I∶E时比≥1

时,称为反比通气,应用延长吸气时间策略或反比通气时,虽可改善氧合,但会导致

人机对抗和血流动力学的损害,并需监测PEEPI。

4呼气末正压(PEEP):应用PEEP的好处是:①增加肺泡内压和功能残气量,

使肺泡动脉氧分压差(DAAO2)减少,改善通气/血流(V·/Q·)比例,有利于氧向

血液内弥散,增加氧合;②对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响;③使萎

陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放;④增加肺顺应性,减少呼吸功。应用

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