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高血压诊疗思路及药物选择

血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压(SBP)120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)8080~8485~8990~99100~109≥11090和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)

单点监测--------多点全方位监测诊室家庭自测动态血压监测

头痛、头晕、头胀、头沉、脖子发硬、走路像踩棉花、耳鸣、健忘、失眠、乏力、心悸01无症状02早期发现高血压

眼底出血或视物模糊01眼科检查时发现动脉硬化的表现02鼻紐03血压急剧升高时可发生剧烈头痛、头晕、恶心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐等表现04定期测量血压，尤其是有高血压家族史或处于正常高值血压患者05

有合并症的患者达标率更低达标率（%）中华心血管病杂志2010,3：230-238

遗传父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；影响高血压的因素？

01.体重与血压有高度的相关性；02.有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍超重或肥胖

工作压力过重体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。

不良生活习惯过多的钠盐大量饮酒膳食中过多脂肪的摄入经常熬夜

过量饮酒量与血压之间存在剂量—反应的关系01过度饮酒还有导致中风的危险02我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过30mg(约1两白酒)，女性应不超过20mg03饮酒

吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高吸烟者易患恶性高血压烟叶中尼古丁影响降压药的疗效吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高吸烟

性格性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛

更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低；性别与年龄

原发性高血压：pheochromocytoma0709061008肾脏疾病肾动脉狭窄甲状腺疾病呼吸睡眠暂停发病率95%0204010503家族史继发性高血压：5%Cushingssyndromehyperaldosteronism原发还是继发性

药物引起的高血压皮质类固醇（强的松等）；非甾体类抗炎药等；雌激素和避孕药；环孢素；促红素；治疗偏头痛的药物等

0102非药物治疗（改变生活方式）药物治疗高血压的治疗

生活方式改善与血压下降JNC7Report.JAMA.2003:2560生活方式改变收缩压降低幅度减重5–20?mmHg/减重10kg饮食控制8–14mmHg限盐2–8mmHg运动4–9mmHg适度饮酒2–4mmHg

国内外研究均显示

高血压患者常合并多个危险因素美国，Framingham研究，高血压合并危险因素的患者超过80%1中国，2009年CONSIDER研究，高血压合并危险因素的患者近98%20102030405060700RF3.545.134.217.31RF2RF≥3RF危险因素包括：吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动等30%19%25%26%+2RFs≥3RFs+1RF+0RF男性30%19%25%26%+2RFs≥3RFs+1RF+0RF

指南的降压治疗策略在发生改变降压获益心血管风险干预ESC指南JNC指南中国指南NICE指南个体化治疗WHO指南

血压的昼夜变化节律中国医学论坛报2011年10月11日

高血压的时间治疗学是将投药剂量与疾病发生的昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低，疗效最高的时间规律，选择最佳的给药时间根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压方案，调整药物种类和剂量，规定最佳服药时间，才能获得更好的疗效。

抵抗性还是顽固性高血压：不同的作用机制？抵抗性高血压的机制：多种病因造成的持续性的液体潴留01顽固性高血压或降压治疗失败机制：交感神经输出过多（RDN?）0224小时尿去甲肾上腺素排泌03门诊及动态心率04螺内酯的反应05

小剂量开始、逐步加量

优先选择长效制剂、平稳控制血压

联合用药、或固定复方制剂，二级以上

个体化治疗降压药物应用基本原则0102

高钠低钾膳食卒中高发中国高血压人群的特点中国高血压防治指南2010

DCBA利尿剂受体阻滞剂CCBACEIEARBF固定配方降压药物的种类

钙通道阻滞剂1

CCB适应证禁忌证二氢吡啶类CCB优先选用的