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骨科创伤患者VTE预防与治疗中铁二局集团中心医院骨科易龙

骨科最高死亡率的并发症是什么？

VTE什么是VTE？静脉血栓栓塞症(VenousThromboemblism,VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结引起的血流动力学障碍。VTE可以发生在任何部位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)及肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)。

在骨科、尤其是创伤骨科、尤其尤其是老年创伤骨科，则是发病率极高的人群。1血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脱落到肺里！！2此时会出现症状：3突然气短；4当吸一口气或咳嗽时，胸痛或不适会恶化；5感到头晕或昏厥；6脉搏加快；7咳血。8VTE

VTE患者中，约2/3表现为DVT，1/3可发展为PE。通常DVT发病初期是无临床症状的，有些也会有肿胀、疼痛的症状。下肢肿胀、瘀斑

VTE

DVT

PE

VTE

但一旦发展为PE，死亡率极高。其中70%的VTE患者在死后才会被确诊，被称为“沉寂的杀手”。德国科学家Virchow提出了“血栓形成三要素”-维柯氏三角，即静脉循环瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态。

肢体制动致血流瘀滞；创伤致下肢血管损伤；因此，骨科是VTE发生的重灾区，患者入院后快速准确筛查VTE，并给予针对性的预防和干预极为重要！患者创伤组织损伤及炎性反应造成凝血系统应激性改变；对于骨科患者来说，患者情况复杂，覆盖了维柯氏三角的各个方面：

创伤骨折与VTE

骨折与VTE发生率

单侧下肢骨折与DVT

下肢骨折与DVT

创伤是VTE重要的风险因素

外科手术和创伤是VTE的风险因素

髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%

创伤与VTE

骨科手术患者VTE危险分级

VTE相关风险因素

创伤患者血栓预防

筛查专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速完成“DVT的排除诊断”。

RAPT评分即血栓风险评估

DVT排除诊断流程图

D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。阴性预测值比较高！适合于排除血栓D-二聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物，其临床诊断价值已得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、弥散性血管内凝血（DIC）的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的临床应用价值。虽然D-二聚体检测已得到推广普及，但在D-二聚体实际应用中，仍存在一些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些检测结果难以为临床提供合理解释报告结果没有统一的标准单位D-二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位(FEU)和D-二聚体单位(DDU)两种形式。由于D-二聚体检测的方法学及所用抗体的差异，要求实验室建立自己的参考区间和用于排除深静脉血栓和肺栓塞的cutoff值.参考区间的建立相对较易，它所反映的是当地健康人群D-二聚体的水平。而cutoff值的建立则较为复杂，它所反映的是怀疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的临界值

D二聚体的临床应用

D二聚体另外，有一些健康人群D-二聚体也会升高，如妊娠女性、65岁以上的老年人。尤其是孕妇，怀孕期间凝血和纤溶系统的同步活化会出现血浆D-二聚体水平升高。用常规参考区间和cut-off值作为D-二聚体异常的参照指标，可能会误导临床的诊断与治疗。因此，应对这些“特殊人群”重新建立参考区间和cut-off值。

目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查；1PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff值为阳性（0.5mg/LFEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查；2D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。3DVT和PE的排除

DVT和PE的排除

DVT的临床评估

PE的临床评估

D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。需要注意的是，不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后1~6hD-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平;而在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效;②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足;③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征对于慢性期D