心内科患者的风险评估.pptVIP

全面了解患者的情况（收集信息）评估中存在的问题风险评估未做或不确切专科评估出的问题无计划前后矛盾综合判断问题能力欠佳评估与患者实际情况不符评估与医嘱不一致（饮食）主诉与医疗记录不一致（转入）漏项活动评估的重点活动评估的重点活动耐力活动受限对患者的主要影响生活自理能力影响患者活动的主要因素患者日常生活活动评估的内容评估的内容骨骼肌状态心脏功能机体活动能力社会心理状况关节功能状态活动耐力目前患病状况患者的一般资料01入院（转科）患者首次护理评估单02压疮风险评估表03跌倒/坠床风险评估及预防措施表04专科护理评估单05疼痛护理评估表DCBA感觉潮湿度活动能力控制力E营养状况F摩擦力和剪切力1.压疮风险因素评估完全丧失(1分）：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛严重丧失（2分）：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉疼痛，或有无意识的动作。轻度丧失（3）：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。未受损伤（4）：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适量表项目注释-（1）感觉持久潮湿(1分)：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内经常潮湿(2分)：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。偶有潮湿(3分)：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。很少潮湿(4分)：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。量表项目注释-（2）潮湿度01轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。02偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。03经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。卧床：限制于床上活动。2.量表项目注释-（3）活动能力01完全不自主：在无人协助情况下。03轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。02严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。04未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。2.量表项目注释-控制力非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流食或管喂饮食的供应少于身体需要量。营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心，不需额外补充饮食。2.量表项目注释-营养状况有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。0203012.量表项目注释-摩擦力和剪切力评估轻度危险：15分—18分评估高度危险：10分—12分Braden计分结果判断：评估中度危险：13分—14分评估极度危险：小于9分3.结果判断及评估要求评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。评估要求：评分在13-14分者每周至少评估两次。评分在15-18分者每周至少评估一次。病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。3.结果判断及评估要求每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。01鼓励患者适当活动。02协助患者变换体位，定时翻身。03移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。04应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。05(6)保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。064.护理措施1干性皮肤使用润肤霜。2受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。3使用纸尿片或纸尿裤。4改善机体营养状况。5指导患者及家属预防压疮的知识和技能。6其它4.护理措施两层相互接触的表面1相对移动2摩擦力剪切力01两层组织相邻表面间滑行相对移位压力+摩擦力深层组织的坏死早期不易被发现口小底大的潜行伤口0201入院患者首次护理评估单02压