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申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排水户
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
一、基本情况
申请单位
单位地址
邮编
营业执照注册号
组织机构代码
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
排水户
排水户业务类型
排水户地址
用水量（m3/日）
排水量（m3/日）
总用水量
其中
自来水量
其中
自备水量
总排水量
其中
生产(含餐饮)污水量
其中
生活污水量
预处理方式
（□中打“√”）
□自行处理
预处理
工艺
□委托处理
排水户
用地
面积(m2)
总建筑面积
(m2)
生产区面积(m2)
污水预处理工艺流程（框图，可附图）：
备注：
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况。
7、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
8、复印件需加盖公章或法人签名。
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