胆石性肠梗阻.pptVIP

胆石性肠梗阻英文名称gallstoneileus别名intestinalobstructionduetogallstone单击添加标题类别普通外科/空肠、回肠疾病/小肠梗阻性疾病/肠堵塞性梗阻ICD号K56.3概述胆石性肠梗阻是由胆结石进入胆道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻，1654年由Bartholin首先报道。本病临床罕见，起病隐匿，病程初期常呈间歇性发作，且X线检查并非每个病人都有典型表现，只有10%～75%的病人在术前获得诊断。流行病学本病临床上少见。国外统计资料表明，在每100万住院病人中，胆石性肠梗阻有30～35人，在机械性肠梗阻中占1%～4%。在胆石症病人中，并发本病者0.3%～0.5%。在国内罕见，多为个案报道，笔者统计建国以来文献资料共60余例。本病的病死率为8%～30%。Robert报道45例并复习文献中158例，发现68岁以上病死率高达42%，而68岁以下者仅为14%。结石可通过胆肠内瘘、胆总管壶腹或胆肠吻合口进入肠道，漏入肠内胆石与发病之比约6∶1。流行病学女性多见，男女之比为1∶3～1∶16。导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道，能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上，Turner报道1例直径达17.7cm。胆道与胃肠道之间存在异常通道此为胆石性肠梗阻的病理基础，常见的胆道-胃肠道的异常通道有：胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等，其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。胡国斌等者曾收治1例肝胆管结石病人，发现其左肝管与胃之间存在一巨大内瘘口，结石可以通过瘘口进入肠道。123病因病因医源性因素如肝胆管结石行胆肠内引流术后。内引流的目的是重建通畅的胆汁引流，其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘，以利于结石通过。湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。发病机制引起梗阻的胆石大多数仅为1枚，但3%～15%的病人为多枚。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位，但最易发生回肠末端，占58%～85%。巨大胆石进入肠腔先堵塞于肠腔较大的近端，随结石不断下降，梗阻平面逐渐下降。结石可压迫肠壁，使其缺血、肠壁渗出增加，近端扩张的肠袢内可积聚过多液体。继而缺血的肠壁坏死、穿孔，肠内物漏出肠腔进入腹腔，形成弥漫性腹膜炎。临床表现临床表现为急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性肠梗阻，其症状和体征与其他原因所引起的机械性肠梗阻相似。病程初期为部分性梗阻，症状较轻，表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心呕吐，这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管，刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致。随结石下降，梗阻平面降低，症状亦随病程进展而有所变化，如肛门停止排气排便，腹胀进行性加重，腹部压痛、板状腹，少数病人出现黄疸和消化道出血等。症状与体征随病程进展而变化是本病的特征性表现。并发症病程后期少数病人可出现肠扭转、肠绞窄、肠穿孔等并发症。实验室检查目前没有相关内容描述。其他辅助检查腹部X线检查可有4个特征：①肠梗阻，由于结石大部分不大且圆滑，在肠道可逐渐下移，故梗阻多为不完全性，并梗阻点多改变，但小肠低位，回盲瓣口常为梗阻点(图1A)。梗阻多在小肠，结肠梗阻不同文献只有2%～8%。②胆囊、胆管内积气，以胆管积气较多，可为一粗管状，也可有小分支，由于梗阻前多有胆管梗阻，故胆管较正常粗大，通常较Oddi括约肌松弛、胆道蛔虫带入的气体或其他原因与肠道瘘管、胆系-胃肠吻合等引起的胆管积气显得更粗大，以资鉴别。其他辅助检查诊断病史老年、肥胖女性，既往有胆石症病史。临床表现有急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性肠梗阻的症状和体征，病程初起症状较轻，随结石不断下移，梗阻平面逐渐下降，症状和体征亦随病程的进展而变化，这是本病的特征性表现。辅助检查X线检查有4种征象：部分性或完全性肠梗阻的表现；②胆道积气；③异位的即在胆系外的区域有胆石影；④钡餐或钡灌肠检查见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。鉴别诊断出现并发症时，本病易与肠套叠、消化道溃疡穿孔等相混淆，应注意鉴别。治疗一旦确诊，应尽早手术，解除梗阻。手术方式有下列几种：将梗阻的结石挤入结肠；②肠管切开取石，在肠切开取石时，最好将梗阻的结石向近端扩张的肠管推移少许后，再切开肠系膜缘，以利肠壁切口的愈合；③在肠管切开取石的同时行胆囊切除及内瘘修补。大多数人主张仅作单纯的肠切开取石，解除梗阻即可。Rodriguez等报道同时处理胆道和内瘘问题，并不会增加并发症和病死率，因少数病例可为多枚结石引起梗阻，所以术中应详细探查整个胃肠道。预后目前没有相关内容描述。预防目前没有相关内容描述。