高龄老年人冠心病合并肺栓塞一例.pptVIP

高龄老年人冠心病合并肺栓塞一例北京大学第一医院田清平2013-9-281何××，女，85岁2主因间断胸痛10余年，加重4天急诊入院310余年来间断胸痛，多于情绪激动或劳累时发生，为心前区闷痛，无放射、不伴心悸、恶心、黑曚等，含服硝酸甘油约半小时缓解；曾行ECG示“T波改变”；不规律服用硝酸酯类药物及血脂康等；约3-4月发作一次44天前散步时上述症状再次发作，性质同前，含服硝酸甘油10min缓解。1天前再次发作，含服硝酸甘油及速效救心丸无明显缓解1高血压病40余年，血压最高200/110mmHg，服用拜新同，血压控制在140/90mmHg左右220余年前诊为“TIA、脑梗塞”320年前曾患“胃溃疡”，近期胃镜提示“糜烂性胃炎”，间断服用PPI类药物419年前诊为“肺栓塞”，原因考虑为下肢深静脉血栓脱落所致，此后长期服用华法林5无烟酒等不良嗜好6其妹患高血压病，一子死于脑血管病入院查体血压165/50mmHg，脉搏53次/分双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音心界不大，心率53次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及附加心音，未闻及心包摩擦音腹软，肝脾肋下未及双下肢不肿血WBC、PLT正常，Hb115g/L；尿便常规正常肝肾功能正常TG1.25mmol/L,TCHO3.66mmol/L,HDL1.04mmol/L,LDL2.14mmol/LCK、CK-MB正常，CTNI0.53ng/ml↑PT33.22s，INR3.07，D-Dimer正常非ST段抬高急性冠脉综合症高血压病3级极高危肺栓塞陈旧性脑梗塞胃溃疡初步诊断？01药物：02硝酸酯类药物（静脉→口服）03他汀（普伐他汀）04ACEI/ARB（替米沙坦）05钙拮抗剂（氨氯地平）06β阻滞剂07抗栓治疗？治疗阿司匹林+氯吡格雷01单用华法林02阿司匹林或氯吡格雷+华法林03阿司匹林+氯吡格雷+华法林04其他选择？05血栓栓塞出血血栓栓塞≥1次VTE抗磷脂综合症遗传学血栓形成倾向男性近端静脉残余血栓形成出院时超声提示右心功能不全出血老年，尤其≥75岁消化道出血病史非心源性血栓所致卒中病史、CKD、肝病合并抗血小板治疗（应尽量避免）其他严重的急慢性疾病抗凝药控制不良抗凝治疗未达标停用华法林01阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg02下一步？择期CAGLM（-）LAD近中段中重度钙化，中段弥漫长病变，狭窄70-80%，D1开口狭窄70%LCX斑块浸润，OM1发出后狭窄40-50%，OM近端狭窄40-50%RCA（-）020304050601氯吡格雷75mg阿司匹林100mg→40mgQd普伐他汀10mgQn（LDL2.14mmol/L)埃索美拉唑20mgQd替米沙坦80mgQd氨氯地平5mgQd药物治疗2月后出院2月来规律服药，胸闷等症状发作明显减少1天前无诱因发作三次，心前区紧缩感，伴憋气，无胸痛，前2次含服硝酸甘油约10min缓解，第3次20min不缓解查体：BP125/60mmHg，HR50次/分，心肺腹未见明显异常，双下肢轻度可凹性浮肿ECG较前无明显演变CK、CK-MB正常，CTNI0.23ng/ml↑D-Dimer3.03mg/LPH7.433，PO282.1mmHg，PCO237.2mmHg，SO296.4%下一步治疗措施？VTE?下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化，右侧小腿肌间静脉血栓形成，范围1.5×0.7cm，深静脉未见明显血栓CTPA：双肺动脉主干及分支未见明显异常ACS?阿司匹林加量至100mg+氯吡格雷dualantiplatelettherapy(DAPT)阿司匹林或氯吡格雷+华法林oralanticoagulation(OAC)阿司匹林+氯吡格雷+华法林tripleoralantithrombotictherapy(TOAT)其他TOATvs.DAPT临床证据较少，多来自观察性研究TOAT似乎优于DAPTInastudyof426patientswithatrialfibrillation(AF)undergoingpercutaneouscoronaryintervention(PCI),DAPTwasprescribedin41andTOATin50percent.Non-anticoagulationwasassociatedwithincreasedmortality(28versus18per