产科静脉血栓性疾病的防治.pptVIP

近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞肺动脉血栓栓塞症(PTE)PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，有也无特异性，或其诊断可能是一个偶然的发现在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%下肺多于上肺右侧多于左侧反复发生可能很常见肺动脉血栓栓塞常见栓子来源右心房和上肢静脉系统血栓形成05肾脏/下腔静脉血栓形成04盆腔静脉血栓形成（77%）03下肢近端DVT（70%）02下肢远端DVT（7%）01大血块脱落01急性肺栓塞03小血块反复脱落02死亡04慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态清醒病人：突发呼吸困难（束胸感，浅快呼吸40－50次/分）；胸痛（类似心梗）、咯血丝（不是泡沫样痰）；晕厥、烦躁、休克、出汗；紫绀、颈静脉怒张、肺部水疱音；心动过速：唯一及持续的体征；10％－40％有下肢深静脉炎的表现。全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致PO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭检查方法1心电图：敏感性特异性差，可鉴别心梗；2B超、心超:心脏大小，发现肺拴塞，排除主动脉夹层，心包填塞、室缺等；5增强CT：敏感性95％；4胸片：敏感性低，鉴别心衰、气胸、感染等；3血气分析；检查方法肺血管造影术是诊断肺栓塞的金标准（有创性、并发症较多）胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）一线检查方法V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限D二聚体(D-dimer)PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT010302超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难、胸闷、心悸咯血和低氧血症，右心房。右心室大、三尖瓣反流、肺动脉扩张、严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！（久卧、大便、活动后）妊娠期VTE的预防和处理高危因素年龄35岁肥胖感染休克/脱水剖宫产产次＞3次多胎妊娠期高血压疾病血液高凝妊娠剧吐、卵巢过激大量输库存血阴道手术助产围产期盆腔手术血栓形成倾向【（糖尿病酮酸、心衰、严重静脉曲张、静脉血栓史及家族史、遗传性或获得性易栓症、抗磷脂综合症（狼苍抗凝剂、抗心磷脂抗体、b2糖蛋白1抗体）等）】术前长期住院、术后长期卧床或制动（静脉回流淤滞）；手术创伤造成血液高凝，麻醉平滑肌松弛、内皮细胞受损、胶原纤维暴露有关血栓形成倾向的其他高危因素有待进一步研究发现建议：具有以下特征的孕妇筛查易栓症01有两次以上流产，没有或仅有一个活婴02无明原因的中或孕晚期的胎死宫内03孕34周前发生的重度子痫前期04在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR05非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）06卒中或一过性脑缺血发作07一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史08一级亲属患有ATⅢ关联妊娠期急性脂肪肝09无法解释的自身免疫性血小板减少高凝证据血常规：白细胞1.5×109/g，中性粒细胞不高，不能确定感染，1Hb升高140g/L、红细胞增多，2HCT40%，3血小板升高，4纤维蛋白原5g/L，5D-二聚体1000mg/L，6PT及APTT缩短，7甘油三酯、胆固醇明显升高。8产前血栓性疾病风险与管理高风险因素：排除外科手术引起的VTE患者，但有VTE史的患者。管理：需要产前低分子肝素预防，根据妇女体重给予不同剂量的低分子肝素；可向有权威的孕期栓塞症专家及团体（血液科）求助产前血栓性疾病风险与管理管理：建议产前低分子肝素预防血栓卵巢过渡刺激（孕早期所特有）任何外科操作如阑尾炎医疗并发症：例如肿瘤、心衰、SLE活动期、肠炎、多结节病、肾病综合症、镰刀细胞疾病、静脉药隐者；先前有过一次因相关手术发生的VTE中风险因素（收治住院）：中低风险因素：肥胖（MBI30Kg/m2)年龄35岁产次3次吸烟，显性静脉曲张，当前子痫前期状态固定、不能活动（截瘫）、保胎长期卧床直系亲属原发静脉血栓疾病或者雌激素导致的静脉血栓疾病的家族史低风险血栓形成倾向多胎妊娠IVF/ART管理：以上4个因素，从早孕期开始预防血栓，至产后6周，但产后需再次评估；3个因素，从28周后开始预防血栓，小于3个因素，宣教，避免脱水，可采取物理预防，如足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等。产前血栓性疾病风险与管理低风险（暂时的危险因素）：01脱水、剧吐、目前系统性感染、长时间旅