急诊腹痛的诊断与处理.pptVIP

间隙或持续病程与观察病情持续性疼痛多累及壁层腹膜，间歇性疼痛多为空腔脏器痉挛，如肠炎，但如空腔脏器持续阻塞、扩张，则可呈持续性疼痛，如胆道或肠道梗阻，过去有“胆绞痛”之称。实际上是不存在的。这是诊断急腹症相当重要的项目，在某点时间作出诊断是困难的，但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律，如阑尾炎、缺血性肠病等。2．伴随症状（1）胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐（除非是血性）,但对诊断胃肠道疾病价值不大，如40%以上输卵管炎病人与60%肾结石病人均可有呕吐。（2）泌尿生殖系统GU(genitourinary泌尿系)源性腹痛常伴有排尿异常，如排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）。邻近于GU系统的非GU器官可致上述症状，如位于膀胱附近的阑尾炎可致尿频。（3）妇科症状鉴别胃肠道的与妇产科的腹痛是很困难的。应全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史。（4）血管症状对老年人应询问如下相关病史：肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病。既往史包括最近或现在服药史（非类固醇抗炎药、抗生素）、住院、手术、糖尿病、慢性病（HIV状态及危险因素）及创伤史。社会病史包括习惯（烟、酒及其他药物）、毒物接触、生活环境（无家可归、独居、自来水、其他家庭成员类似症状）体格检查一般状况如面部表情、出汗、苍白、痛苦与烦燥程度可提示疾病的严重程度。但有时腹痛强度与疾病严重性无关。如肠系膜缺血早期仅轻度不适，而肾绞痛可极度疼痛。痉挛性疼痛具有内脏性疼痛特点，是空腔脏器扩张所致，此类病人可能坐卧不安、辗转反侧，而腹膜炎病人始终平卧不动。010302生命体征体温有助于诊断，但老年人例外。应仔细数呼吸频率与观察呼吸深度，可提供疾病严重程度的信息。如病史提示容量不足，则用不同体位观察心率与血压变化，如符合体位性低血压，则可证实容量不足。但对曾服用β受体阻滞剂、糖尿病及老人可无心率改变。腹部应检查腹部膨隆、胃肠蠕动波、瘢痕及肿物。应观察腹股沟区及阴囊。望诊听诊听诊要在触诊前检查。通常认为肠鸣音减弱或消失提示腹膜炎。但近年来经手术证实是腹膜炎（溃疡病穿孔）病人，术前肠鸣音正常或亢进。有人提出肠鸣音亢进或肠道阻塞音（气过水声）对诊断肠梗阻更有帮助，可提高诊断准确率5倍。由于肠鸣音减弱或消失在小肠梗阻与溃疡病穿孔两组疾病中发生频率大致相同，所以无鉴别诊断价值，但仍应视为严重急腹症的体征。触诊1触诊是急腹症重要检查项目，主要检查肌紧张、压痛及反跳痛。触诊方法是用中间3个手指，从压痛点远处开始轻柔触诊。通过与病人对话及屈曲膝关节可缓解随意的肌卫。如仍不能缓解，则可把医师的手放在病人腹部，同时请病人自己的手亦放在腹部，则可缓解。肌紧张是非随意肌卫或腹肌反射性痉挛，提示腹膜刺激征，亦可作为触及邻近象限时反射到最强压痛点的疼痛。应确定压痛的部位，有时可有多处压痛。2反跳痛常称为临床诊断腹膜炎的关键标准，但应限制检查。因为腹膜炎病人，结合肌紧张、反射性压痛、特别是咳嗽时疼痛，就可提供足够的诊断依据，不需要引出反跳痛。但是，反跳痛可有假阳性，约1/4无腹膜炎病人可有反跳痛，这是非特异性的恐惧反应。为此，应正确的评估反跳痛的临床意义。3应检查肝脾肿大及膀胱膨胀。亦应检查疝气（男女）,特别是有压痛，提示箝闭或绞窄的疝气。4010203移动性浊音—腹腔积液肝浊音界：缩小—气腹征鼓音—肠腔胀气叩诊盆腔检查1对生育年龄妇女均应作常规盆腔检查。2指肠检查3通常认为这是腹痛的重要检查项目，特别是怀疑阑尾炎病人,但尚无证据证明，指肠检查可提供超过其他常规检查的临床意义。肉眼黑便或血便提示上消化道出血。潜血试验，尽管作常规检查，但如几天后再做则失去检查意义。相反，如在几小时内由多位医师检查可能失去其特异性，推测是由于局部损伤所致。在最后确诊的非特异性急腹症病人中，有10%大便潜血阳性。4实验室检查实验室检查的临床意义是有限的，不如病史与体征。血常规阑尾炎白细胞计数可正常。血球压积不能准确的反应急性失血，但连续检查，仔细评估可能有意义。肾绞痛多数病人有血尿，但亦有阴性者。尿常规脓尿提示泌尿道感染，但泌尿道附近的炎症病变亦可有脓尿。淀粉酶许多疾病可有淀粉酶增高，包括胰腺炎、胆道梗阻、胆囊炎、肠梗阻、肠道缺血、输卵管炎及异位妊娠，或来自腮腺源淀粉酶。01020304妊娠试验心电图妊娠试验是有价值的检查，尿液检查的特异性与敏感性均很高。血清β人绒毛膜促性腺激素（βsubunitofhumanchorionicgonadotropin,β-hC