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设计变更通知（回执）单

通知部分

变更事项

编号：

签发日期：

对应变更编号

GB-012；共计1页。

提出方：

□√设计院□建设单位□施工单位□其它

变更原因、事项简述

1.本变更单共2页。（包括本页）

2.16#楼屋面天窗留洞明确。结构专业做法详见附图。

施工单位

XXX建设

所属合同（编号）

返工确认及抄送单位

□无返工□存在返工（若存在返工请填写《不可执行或返工确认单》）

甲方工程师签字：

□桩基单位□人防设备及安装工程□总包机电专业（水，暖，电）□铝窗□塑钢窗□单元对讲门□保温□涂料□外墙面砖□屋面天窗□铁艺栏杆□防火门□入户门□电梯□市政□园林

□室内精装修

甲方工程师签字：甲方技术负责人签字：

甲方项目经理签字：

回执部分

施工单位明确变更完成情况

项目经理签字：

监理确认变更完成情况

总监签字：

甲方确认变更完成情况

工程师签字：项目经理签字：

注：1、本表一式五份。建设单位项目部两份，成本控制部一份；监理单位一份；施工单位一份。